以微信公众号为载体的病例学习在神经科继续医学教育中的应用

杜文津 曹燕杰 潘蓓

【摘要】研究介绍了微信公众号为病例学习提供的运行方式。通过举例，详细论述病例发布、病例讨论、病例揭晓的过程以及医师在此过程中的获益。分析了以微信公众号为载体的病例学习的优势与不足：优势是可以自主选择学习的时间和空间、多媒体形式发布病例、影像学资料更清晰;不足是深入思考有限，并提出引入激励机制的建议。探讨了微信公众号提供病例学习中值得思考的几个问题：尊重和保护患者的隐私权，不侵犯他人和保护自身的知识产权。

【关键词】微信公众号 病例学习 神经病学 继续医学教育

神经科医师的继续医学教育以培养临床实用型人才为主要任务，简单说就是“学会看病”。神经科疾病的多样性和复杂性是多学科中最突出的特点。在既往几十年的教育实践中，我们形成了“以病例为基础的学习（case-based learning，CBL）”模式，即“以病例为先导，以问题为基础，以学生（接受继续教育的初、中级医师）为主体，以教师（实施继续教育的高级医师）为主导”。“以病例为先导，以问题为基础”，为学生提供模拟临床环境，帮助学生形成临床思维、拓展思维广度和深度;“以学生为主体，以教师为主导”，可提高学生学习主动性，充分发挥学生的主体作用，培养学生的自我学习能力和创新能力。

对于病例的讨论和探索贯穿神经科医师职业生涯的始终，是神经科继续医学教育的重要内容。例如，著名的北京市神经科临床病理讨论会（clinicalpathological conference，CPC），风风雨雨40年从未间断，来自北京市各家医疗机构的数百名神经科医师（后扩展到周边省市如天津、河北、山西等，甚至有来自上海、广州的医师也带来病例），在每个月的倒数第二个周三下午集聚于解放军总医院学术礼堂，每次都围绕两个病例进行深入的学习。在这种传统的继续教育平台，病例最初是以信函邮寄，之后是以电子邮件发送、公共邮箱自行下载等方式传递到各位医师手中。自从出现了微信公众平台，一种以微信公众号为载体的病例学习模式悄然而生。

微信是腾讯公司于2011年1月21日推出的一个智能终端即时通讯服务程序，已成为全球下载量和用户量最多的通信软件，影响力甚广。公众号是组织或个人在微信公众平台上申请并建立的应用账号，通过公众号可以在微信公众平台上实现与特定群体的文字、图片、语音、视频的全方位互动。微信公众号的出现为病例学习提供了一种全新的载体模式，能够帮助广大医师借助移动设备实现随时、隨地的自我学习。

一、微信公众号为病例学习提供的运行方式

1.病例发布。将病例有计划地发布至微信公众号，包括患者的基本信息（隐私除外）、主诉、现病史、既往史、体格检查（尤其是神经系统查体）、化验和辅助检查、诊治经过以及病情转归等，有时也同时发布一些针对该病例的研讨问题。有利于学习者提前预习病例，增加对疾病的感性认识。学习者如果有疑问或有需要补充的需求，可通过留言的方式通知给发布者。发布者可单独回复某位学习者，也可选择对发布的病例资料整体做补充更新。病例发布也有第二种形式，即除了病例和问题以外，还会同时公布5～6个诊断选项供大家备选（最后一个选项通常是“以上都不是”，允许学习者保留独立见解），一般限于难度很大的病例。

2.病例讨论。学习者将病例资料和问题预习后，在线下通过查阅资料、与同事探讨、向上级医师请教等方式，逐步形成定位、定性诊断思路。在微信公众号相应病例的留言讨论区，学习者可自由发表自己的观点和依据、提出初步结论，也可浏览其他学习者发表的内容、求同存异，还可互相留言、讨论问题、分享知识。有利于促进广大医师自己寻找答案，积极调动其学习的主观能动性，提高自主学习的比重。发布者也能够参与到学习者的讨论中来，针对学习者分析中的疑点和难点，可以给予适当的启发和引导。如果是病例发布的第二种形式，学习者更应该针对备选诊断有重点的加以学习，逐一鉴别排除，谨慎投出自己的一票。病例讨论环节是CBL的主要形式，也是核心。通过讨论，各抒己见、集思广益，把学习活动引向深入。

3.病例揭晓。一般在3日后公布答案，将病例的最终权威诊断结果发布至微信公众号，并解释临床思路。公众号还同时提供一篇该病例相关的综述类文献（同时注明出处）或对几篇文献进行整合，将最新、最全面的医学信息和研究动态传递给学习者。有利于广大医师方便阅读、更好地复习和巩固、不断积累知识和经验。如果是病例发布的第二种形式，此时还会公布投票的统计结果，判断的正确与错误以及各个选项的百分比一目了然，无疑更加激发出自主学习的兴趣和动力。“以上都不是”选项也有可能是正确答案，那么其余选项往往是重要的鉴别诊断疾病，提示学习者同样需要关注，以避免在临床实践中出现误诊。留言讨论区始终是开放的，广大医师可继续发表自己的学习体会和总结经验教训。

二、微信公众号在病例学习中的优势与不足

与传统的继续医学教育平台相比，以微信公众号为载体的病例学习突破了特定的时空限制，形式灵活，广大医师可以自主选择学习的时间和空间。例如，可以在病房利用查房后的空闲时间学习，可以在地铁上利用乘坐交通的时间学习，可以在咖啡店利用等候孩子上课的时间学习，可以在家中利用睡前时间学习。让“无时不在、无处不在”的学习成为可能。突破时间限制，更加有利于广大医师在保证临床工作的同时不耽误学习，其学习内容在一定时期内长久存在，完全没有“没赶上”或“已结束”的担忧。突破空间限制，也有利于解决各地区继续医学教育发展水平不平衡的问题，在移动互联网上学习资源共享，便于打造一个平等的学习共同体。微信公众号作为新媒体，可以文字、图片、声音、视频、超链接等多种形式发布学习病例，使医师对于病例的所见所闻更加接近临床的真实感受。还可以通过微信朋友圈转载或微信好友转发，将学习内容分享、传播给更多的学习者，扩大其影响力。另外，对于神经科继续医学教育而言，特别是病例学习，对神经系统影像学资料的要求相对较高。微信公众号发布影像图片虽然也是压缩版，但其清晰度比传统的纸质印刷和幻灯片要高得多。

在微信公众号的学习完全是自愿、自觉、自律式学习，没有上级医师指派任务，没有机构专门组织和授予学分，充分体现了学习的自主性。因此，可能学习者仅仅停留在阅读这一浅层面，遇到问题不能進入探索这一深层面。例如，某微信公众号推送的一个病例（“神经病学俱乐部”2018年11月2日“亚急性进行性上睑下垂、眼肌麻痹、步态不稳伴认知改变”），阅读统计量达2273次，对于病例可能性诊断参与投票的只有1310次（不能重复投票），在下方讨论区发表个人诊断见解的却仅有寥寥数人，而11月4日发布的病例诊断结果及讨论分析的文章阅读统计量又高达3711次。因此，微信公众号在今后发展中应就“如何诱导或吸引学习者深入思考”下功夫。除自身内容吸引人以外，努力引入一些激励机制也是必要的。例如，实行实名制，与继续医学教育授学分挂钩;对积极参与讨论者奖励积分，可用于换取学习资料或扩大权限。

三、对于微信公众号服务于继续医学教育的思考

1.尊重和保护患者的隐私权。互联网时代数据隐私已成为各行业都不容忽视的风险所在。在医疗环境难以言喻的今天，我们都应该学习如何保护患者的隐私，这同时也是保护我们自己。病例资料发布到公开的网络上，除医生外也能被非医疗从业人员搜索到，而且很可能几年、几十年后仍然能被搜索到，所以在互联网上组织病例学习更需要严格要求。我们要保护患者的个人信息，这里的保护并不只限于姓名。作为病例学习的目的，与诊断无关的信息都应该去掉，可能直接推导出患者身份的信息如家庭住址、工作单位等都应当避免提及。对于医学影像资料如头颅核磁、脑电图等，必要的技术参数可与图片共同保留，而显示患者个人信息的部分需要予以马赛克处理。目前，微信公众号还没有实行身份认证、未设置关注权限，可以学习丁香园论坛的做法，只有认证医生才能看到病例学习讨论区的内容，这样必然会安全许多。最重要的是，病例发布前，尽可能地明确告知患者或其家属，得到知情同意授权！微信公众号为广大医师建立病例学习的平台，这本身是件非常有意义的事，绝不能因无意中暴露患者隐私而被诟病。

2.不侵犯他人和保护自身的知识产权。微信公众号转载文章，涉及著作权问题。在不侵犯知识产权的前提下，如何将学术成果分享至微信公众平台，是值得思考的重要问题。很多提供病例学习的公众号在这方面都严格规范自身行为、采取了必要的措施，如明确标注原始文献来源，或者有“阅读原文”链接直接导向原创，或者公开声明已获授权。另外，有一点特别重要，就是公众号分享的文章，只有做到内容独特或内容最全面才能吸引学习者。所以，微信公众号应提高对学术信息搜集、整理、整合的能力，对相关内容进行二次加工和改编、拓展，努力发布原创。这样既能提高自身对学习者的粘合度，又能避免侵犯他人的知识产权。同样也要加强保护自身知识产权的意识，对于自己的原创内容，有些公众号会给出温馨提示“转载请勿忘标明出处”。只有微信公众号在坚守法律底线的基础上健康发展，才能为我们的继续医学教育提供稳定持久的平台。

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