掌侧治疗桡骨远端粉碎性骨折的研究

赵永军 张明艳 霍伟伟 许超

临床上桡骨远端骨折骨折主要发生在桡骨远端2～3 cm 范围内，常伴桡腕关节及下尺桡关节的损坏，属于一种多发性骨折，以往临床上主要采用外固定和手法复位治疗为主，且通过保守治疗也能够取得良好的效果[1]。但是针对一类涉及到关节面的粉碎性骨折，由于腕关节应力改变、桡骨缩短、关节面不平整等原因，采用保守治疗反而会严重损害到患者的腕关节。如今在临床骨科的治疗中广泛应用了新型的内固定材料，使用远端万向锁定掌侧钢板的锁定方向和锁定技术进行调整，能够减少患者发生并发症的情况，现通过研究我院桡骨远端粉碎性骨折患者治疗的效果，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

35 例患者入组起始时间为2016 年8 月，终止时间为2018年8 月。全部患者中男13 例，女22 例，年龄45～71 岁，均值（54.60±4.95）岁，病程1～7 d，均值（1.85±0.29）d，骨折分型中有25 例C1 型，有7 例C2 型，有3 例C3 型。本研究经过了医院伦理委员会的批准。

纳入标准：（1）所有患者均为闭合性新鲜骨折；（2）无手术禁忌证者；（3）临床资料完整者；（4）经术前检查发现骨折累及到腕关节面。排除标准：（1）合并肌腱损伤患者；（2）合并血管损伤患者；（3）合并神经损伤患者；（4）重要器官功能性障碍者。

1.2 方法

手术中取患者平卧位，并采用臂丛神经阻滞方式进行麻醉，取掌侧入路，充分暴露骨折移位以及端处的骨折块，医师在直视下复原骨折部位。在压缩关节内骨折之后，医师先撬拨复位，针对较难复位的部位，需要掀起骨折块后切开关节囊，并使用克氏针暂时固定粉碎的骨块，起到对整个关节面的支撑，当无法复位背侧骨折时，需要联合背侧小切口处进行复位，并临时采用较细的克氏针进行固定[2]。并在患者桡骨掌侧选择合适的掌侧万向锁定钢板进行固定，钢板的最远端需要在桡骨关节面之下2～3 mm，并使用普通螺钉临时固定钢板中的滑动孔，在X 机的反复确认之下，使用万向锁钉钢板导向器依次进行钻孔、测深，最后拧入螺钉[3]。在标准侧位方向和斜位之下确定螺钉的方向和长度，保证螺钉位于关节面软骨下的骨内，未进入到腕关节，医师在拔除用于临时固定的克氏针之后，需要通过透视来观察钢板位置和复位的情况，并依次修复旋前方肌、关节囊，逐层逐层缝合。若是在手术后发现有腕关节骨折固定不稳定的患者，在手术后需要将腕关节用石膏固定4 周左右。术后在医师拔除引流管之后可进行轻微的功能锻炼，所有患者均需采取屈伸手指锻炼，被动或主动性的肘关节和肩关节功能锻炼[4]。

1.3 观察指标（疗效评价）

记录患者的治疗情况，以及在随访6 个月之后记录患者的骨折愈合情况，患者骨折愈合情况主要由骨折愈合时间进行评估；治疗疗效：由Garland Werley 评分法评估患者治疗效果，主要分为优、良、可3 个标准，治疗优良率＝（优＋良）/总例数×100%；并发症：观察并记录两组患者并发症（螺钉松动、钢板断裂、骨折移位）等发生情况。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析，计量资料采用（）表示，计数资料采用（%）表示。

2 结果

35 例患者术后经过了6 个月的随访，在X 线下发现骨折完全愈合，且关节面趋于完整，愈合时间为（4.10±0.52）月。最后一次随访使用Garland Werley评分法评估患者的治疗效果，有20例优，有12 例良，有3 例可，治疗优良率为91.43%，治疗后所有患者均未发生骨折移位、钢板断裂、螺钉松动等并发症。见表1。

表1 患者术后治疗情况

3 讨论

随着我国人口逐渐趋于老龄化，骨质疏松疾病也已经成为了老年人群中的高发疾病，同样老年桡骨远端粉碎性骨折的发病率也在不断上升，由于骨质疏松疾病的特殊性，再加上老年患者对腕关节的恢复要求不高，因此在治疗中常采用掌侧入路切开复位万向锁定钢板内固定术进行治疗[5]。老年桡骨远端粉碎性骨折后会造成关节面塌陷、关节面碎裂，若是不能够及时整理复位关节面，则会进一步导致桡骨远端尺角偏小、掌侧倾角、缩短等情况，有临床研究表明[5]，关节内骨折移位大于1～2 mm，则会进一步造成关节退化，临床上主要表现为关节疼痛和关节僵硬，在病情进一步进展后将会严重影响到患者前臂的旋转，并导致腕关节不稳定。如今临床上越来越多的医师提倡用掌侧入路切开复位万向锁定钢板内固定术来治疗此种疾病，但是这种治疗方法仍然存在一定的禁忌证和适应证，老年患者因对腕关节功能恢复要求不高，因此通过软组织绞链手法容易复位，并在治疗中用石膏固定前臂，让背侧骨膜和桡侧骨膜产生一定的张力，这样在形成了纤维骨痂之后，便将原本的石膏更换为中立位管型的石膏，针对此种疾病，临床上说明掌侧入路切开复位万向锁定钢板内固定术治疗的效果更佳。桡骨远端骨折在临床上是一种多发性骨折疾病，针对不稳定性的桡骨远端粉碎性骨折需要采取手法复位治疗，但是在治疗中石膏或夹板难以保持良好的复位位置，容易造成关节面不稳定，最后致使桡骨远端尺偏角减小、缩短，容易引发患者关节功能疼痛或障碍[6]。在临床上桡骨远端骨折的治疗中，针对腕关节提出了三点理论，其一是内侧柱作为腕部和前臂的旋转轴，在力量传递中起到次要作用，其二是中间柱在力量传递中起主要作用，其三是外侧柱主要支撑腕骨部位，且是作为关节囊韧带的主要依附点[7]。这三点理论主要从力学方面认识了桡骨远端关节骨折，其中力量传导主要依靠中间柱，属于桡骨的基石，且不会引发创伤性关节炎。手术中主要采用掌侧入路复位钢板内固定，采用此种入路能够降低神经损伤、黏连、肌腱损伤等并发症发生几率，可提升患者满意度，将钢板置入相对平整的桡骨远端掌侧中，符合了张力带的原则，医师能够在直视之下复位骨折块，且更容易切开关节囊，让关节面之间恢复正常的关系，且对患者的损伤更小[8]。在本次研究中所有患者均在掌侧入路，而在临床上一般不支持采用背侧入路的方式，这种方式需要切除患者的Lister 结节，并切开伸肌支持带，会对患者的肌腱产生较大的影响，而患者背侧的骨关节不稳定，通过掌侧万向锁钉钢板固定骨折，医师常在闭合复位之后，使用克氏针进行固定[9]。临床上掌侧内固定的钢板主要有锁定钢板、斜T 型钢板以及T 型钢板，钢板除了起到了支撑的作用之外，还能够通过螺钉固定骨质，并利用远排的螺钉再次进行固定，避免发生多次关节塌陷或移位[10]。随着临床上BO理念的不断推广，点触式内固定系统、有限接触加压钢板系统的技术也随之发展起来，锁定钢板与普通钢板相比，前者的固定强度不依靠骨头和钢板之间的摩擦力，而主要依靠钢板上螺纹和螺丝帽上螺纹形成的支架，这才将钢板和骨关节联合在一起。临床上锁定钢板固定的强度较大，患者在术后能够进行早期功能锻炼，也特别适用于患有骨质疏松的患者[11]。临床上万向锁定掌侧钢板具有如下优势，其一是钢板能够贴合骨关节的表面，且钢板超薄，不容易断裂，质量较好，在固定后腕部关节能够进行早期锻炼，可帮助患者恢复功能，同时减少并发症的发生[12]；其二是锁定螺钉能够在导向器的引导之下锁定桡骨远端骨块，并支撑起粉碎性的骨块；其三是锁定钉孔的有更多的位置和方向的选择，便于粉碎性骨折的个性化治疗[13]。

综上，桡骨远端粉碎性骨折患者采用掌侧入路切开复位万向锁定钢板内固定术治疗，对患者影响、损伤较小，且避免了更多术后后遗症的发生，且此种治疗方法具有解剖复位率高、操作简单等优势，患者在手术治疗后可不用辅助外固定或尽量缩短外固定的时间，让患者尽早进行功能锻炼，并减少创伤性关节炎、关节僵直等并发症的发生，可在最大程度上提升患者的满意度，并恢复患者的肢体功能。