左室流出道疏通术后cTnI变化及预后的影响

肖晶晶 肖红艳

肥厚型性梗阻型心肌病成为我国目前最为常见的心肌病种，该病主要由基因变异或常染色体显性遗传获得，多数患者病理学表现为心室肥厚型伴室间隔及左室壁肥厚型，导致左室流出道的梗阻，以至于左室流出道出现压力阶差，心脏泵血功能明显降低，造成舒张功能不全，进而出现胸闷、胸痛、黑蒙、晕厥、肺淤血，有猝死风险[1]。左室流出道疏通术是治疗肥厚型梗阻型心肌病患者的有效手段，疗效显著[2]。但笔者在实践中发现，肥厚型梗阻性心肌病术后患者肌钙蛋白I 水平差异较大，且表现不同的预后，故制定研究，旨在探讨术后肌钙蛋白I 水平与预后的相关性，详见如下报道：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月—2017 年12 月间在我院住院并行左室流出道疏通术的肥厚型梗阻型心肌病患者29 例作为研究对象，其中男18 例，女11 例，年龄22～66 岁，平均年龄（49.7±12.3）岁，经超声心动图均确诊为肥厚型梗阻型心肌病，术前测定左室流出道压差（LOVT 压差）为17.64～115 mmHg，平均为（61.3±13.9）mmHg。排除肥厚型梗阻型心肌病同时合并冠心病、瓣膜病、术前已存在心律失常等并发症的患者。手术方式仅为左室流出道疏通术，排除同时行搭桥、瓣膜类手术及房颤射频消融术等。根据术后当天肌钙蛋白I 含量将研究资料分为A、B、C 3 组，A 组8 例，术后肌钙蛋白I 含量15～40 ng/mL，平均（22.63±6.52）ng/mL，B 组8 例，术后肌钙蛋白I 含量8～15 ng/mL，平均（10.23±2.03）ng/mL；C 组13 例，术后肌钙蛋白I含量0～8ng/mL，平均（5.48±2.37）ng/mL。

1.2 手术方法

左室流出道疏通术：在低温全麻的情况下，行升主动脉及上下腔静脉插管常规体外循环，切开升主动脉后暴露左室流出道，能够观察到增厚的室间隔，切除增厚的室间隔，范围位于右冠瓣中点，于左右冠瓣交界处，深度约0.8～1.5 cm，宽度约3.0～3.5 cm，长度4.0～4.5 cm。清除残渣组织。连续缝合关闭主动脉切口，复温，升主动脉根部排气，开放升主动脉阻断钳，逐渐脱离体外循环，右室表面放置临时起搏器导线，术中经食道超声检测左室流出道血流速度及室间隔厚度。

1.3 观察指标

对29 例患者进行术前、术后各项指标的检测并做统计学分析，主要包括术前术后的超声学检测指标（室间隔收缩期厚度（IVSs）、室间隔舒张期厚度（IVSd）、左室后壁收缩期厚度（LVPWs）、左室后壁舒张期厚度（LVPWd）、左室流出道流速（LVOT 流速）以及左室流出道压差（LVOT 压差），另外检测患者术后不同时间段的肌钙蛋白I 变化情况。观察3 组术后0、1、2、3、4 d 肌钙蛋白I变化并计算0～4 d肌钙蛋白I变化率并统计3组ICU住院时间，住院天数，并发症发生率等。分析各组术后肌钙蛋白I 含量与ICU住院时间、总住院天数及并发症的相关性。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者术后肌钙蛋白I 变化趋势分析

对患者术后4 d 内的肌钙蛋白I 均值进行统计，29 例患者术后肌钙蛋白I 均值呈明显下降趋势。见图1。

图1 患者术后肌钙蛋白I 均值变化趋势

2.2 患者术前术后超声检测指标变化

对29 例患者术前术后的室间隔收缩期厚度（IVSs）、室间隔舒张期厚度（IVSd）、左室后壁收缩期厚度（LVPWs）、左室后壁舒张期厚度（LVPWd）、左室流出道流速（LVOT 流速）以及左室流出道压差（LVOT 压差）等几项超声检测指标进行统计分析，结果显示患者术后室间隔厚度明显低于术前，左室流出道流速明显比术前放缓，左室流出道压力差也明显缩小，差异均有统计学意义（P＜0.05），而左室后壁厚度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 3 组术后肌钙蛋白I 变化趋势分析

3 组术后肌钙蛋白I 逐步下降，A 组术后0 d、1 d、2 d、3 d、4 d 肌钙蛋白I 含量均高于B、C 组；B 组术后0 d、1 d、2 d、4 d 肌钙蛋白I 含量均高于C 组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）,见表2。

2.4 3 组ICU 住院时间、住院天数及并发症率比较

A 组ICU 住院时间高于C 组，住院天数高于B、C 两组，并发症率高于C 组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。A 组出现单纯肌钙蛋白I 升高4 例，术后出现三度房室传导阻滞植入永久起搏器1 例，肌钙蛋白I 升高合并间歇性LBBB，ST-T 改变1 例，缺血缺氧性脑病合并谵妄1 例，发热、低氧1 例。B 组出现房颤1 例，肌钙蛋白I 升高合并肾功能损害1 例，声嘶、环杓关节脱位1 例，房颤伴LBBB 合并室速1 例。C 组伤口愈合不良1 例，心律失常伴房颤1 例，发热、低氧1 例，肾功能损害合并低氧血症1 例，肺部感染1 例。总体上看，A 组并发症较为严重，有较高的心血管事件风险，B 组、C 组并发症较轻微且易于控制，说明术后肌钙蛋白I 水平对患者并发症类型及病情有较大程度的影响。见表3。

2.5 3 组术后肌钙蛋白I 水平与ICU 住院时间、住院天数、并发症率相关性分析

表1 患者术前术后超声检测指标变化（）

表1 患者术前术后超声检测指标变化（）

表2 3 组术后肌钙蛋白I 变化趋势分析（ng/mL，）

表2 3 组术后肌钙蛋白I 变化趋势分析（ng/mL，）

注：与C 组相比，＊P ＜0.05；与B 组相比，#P ＜0.05

表3 3 组ICU 住院时间、住院天数及并发症率比较（）

表3 3 组ICU 住院时间、住院天数及并发症率比较（）

注：与C 组相比，＊P ＜0.05；与B 组相比，#P ＜0.05

A 组肌钙蛋白I 与ICU 住院时间、住院天数、并发症率相关性r、P值分别为（r＝0.318、0.454、0.629；P＜0.05），与ICU 住院时间、住院天数、并发症率呈现强相关；B 组分别为（r＝0.267、0.443、0.316；P＜0.05）,与住院天数，并发症率呈强相关；C 组分别为（r＝0.149、0.485、0.134，P＜0.05），与住院天数呈现强相关。

3 讨论

肥厚型梗阻性心肌病是目前临床上最为多见的心肌病，患者病理学上主要表现为室间隔及左心室壁的肥厚型呈现梗阻，是胸痛、晕厥、猝死等不良心血管事件的重要预后因子[3-4]。对于梗阻严重患者，常需要外科手术的治疗，室间隔部分切除疏通左室流出道能够有效降低左室流出道压力差，改善血流通畅循环，是目前此类疾病根治的主要方法[5-6]。肌钙蛋白I 是反映心肌损害的敏感指标，已有研究证明[7-10]，肌钙蛋白I 水平是患者心肌损伤的独立危险因子，灵敏度高，与患者预后具有密切的关系。本研究发现，左室流出道疏通术后，不同术后肌钙蛋白I 水平患者预后指标具有较显著的差异性。

本研究29 例患者，根据术后肌钙蛋白I 水平分为3 组，术后检测该指标水平发现，A 组显著高于B 组、C 组，3 组均显著呈现下降趋势，说明手术起到良好的左室疏通效果。预后相关性研究发现，A 组肌钙蛋白I 水平与ICU 住院时间、住院天数、并发症率呈正相关，B 组与住院天数，并发症率呈强相关，C 组只与住院天数呈现强相关。该结果揭示，术后肌钙蛋白I 水平与患者术后预后指标存在较紧密关联，对于左室流出道患者，术中注意心肌保护，术后密切观察肌钙蛋白I 水平，该指标水平较高病例应加强术后观察，及时采取积极手段预防并发症发生，并可有效缩短住院天数[11]。对于术后护理也有一定的指导意义，可根据患者术后肌钙蛋白水平I确定护理等级和护理内容，尽量提高手术效果并降低并发症率，改善患者预后[12]。

本研究尚有改进之处，如样本例数偏少，统计值差异尚需要大样本验证。但从本文研究可以得知，肥厚型梗阻性心肌病左室流出道疏通术后肌钙蛋白I 与预后指标存在较紧密关系，术后应加强观察肌钙蛋白I 水平，采取适当措施改善患者预后效果。