每博变异度指导妇科腹腔镜手术中容量治疗效果

王 韬 李 欢 王立勋 郭 瑞 高桂兰

南方医科大学附属小榄医院(广州，528400)

随着医学技术的发展，越来越多的妇科肿瘤患者选择腹腔镜手术治疗。腹腔镜手术易引起术中血流动力学波动，增加围术期风险。目标导向液体治疗 通过监测患者循环和容量状态，制定个体化补液方案，维持患者围术期血流动力学相对稳定。本研究应用Flotrac/Vigile监测系统通过实时血流动力学参数，监测指导目标导向液体治疗，探讨每博变异度(SVV)在妇科腹腔镜手术中的应用价值与指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月—2018年1月本院妇科恶性肿瘤患者择期行腹腔镜手术53例，患者ASA II～Ⅲ级，年龄48～65岁，无手术麻醉禁忌证。排除严重心肺疾病，肝肾功能障碍，ASA>Ⅲ级，外周血管疾病及有动脉置管禁忌证者。按照入院的奇、偶数随机分为目标导向液体治疗组和传统输液组。本研究经院伦理委员会批准。患者均知情并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

入室后常规心电监护，局麻后于超声引导下行右颈内静脉及右桡动脉穿刺置管，两组桡动脉均连接Flotrac/Vigileo监护仪，监测心输出指数(CI)、每搏变异度(svv)，右颈内静脉连接传感器监测中心静脉压(CVP)。两组患者均给予咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg麻醉诱导，面罩给氧去氮，待患者意识消失后给予顺阿曲库胺0.15 mg/kg气管插管，连接麻醉机行机械通气，呼吸参数设置为 RR 10～12次/分，VT 8～10 ml/kg，吸呼比1：2。维持麻醉用丙泊酚4～6mg/kg/h，注射用盐酸瑞芬太尼0.2～0.3 μg/kg/min，根据需要间断单次追加顺阿曲库胺4 mg。

1.3 液体治疗

入室后麻醉前两组均给予乳酸林格氏液5～7ml/kg,30min内输完。手术过程中:①目标导向组在FloTrac/Vigileo的监测指导下进行目标导向液体治疗，输注羟乙基淀粉注射液130/0.4，并维持SVV≤13%和氧输送量≥650 ml/min/m2。②传统输液组行传统液体治疗，通过计算患者围术期生理需要量、禁食期液体缺失量、术中血液及体液丢失量、第三间隙丢失量等调整补液量[1]。根据术中患者的生命体征、失血量和尿量，由麻醉医师调整输入羟乙基淀粉注射液130/0.4或血液制品，晶体液和胶体液，按2:1比例补液。两组患者术中Hb<80 g/L时输入红细胞悬液；MAP≤65mm Hg考虑给予多巴酚丁胺。两组均每5min评估一次。

1.4 监测指标

记录入室时间(T1)、开始诱导时间(T2)、开始手术时间(T3)、手术开始后1h(T4)、手术结束时间(T5)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)及心指数(CI)。记录转入病房时及术后24h的MAP、HR和血清乳酸值。观察两组术后并发症 (恶心呕吐、发热咳嗽、心律失常)的发生率和总住院时间。

1.5 统计分析

2 结果

2.1 一般情况

两组患者年龄、ASA分级、体质量指数(BMI)和手术时间比较均无差异(P>0.05)，见表1。

2.2 两组术中血流动力学参数比较

T3、T4时目标导向组CI、CVP高于传统输液组(P<0.05) (表2)。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组术中血流动力学参数比较

a与T1比较b与传统输液组比较P<0.05

2.3 两组术中液体及药物使用比较

术中目标导向组晶体液量低于传统输液组，胶体液用量及尿量高于传统输液组(均P<0.05)；术中出血量及血管活性药物使用，两组比较无差异(P>0.0)，见表3。

表3 两组术中液体比较

a与传统输液组比较P<0.05

2.4 围术期血流动力学变化

目标导向组术后24h平均动脉压较转入病房时增高，血清乳酸浓度下降(P<0.05)；而传统输液组转入病房后平均动脉压和血清乳酸浓度未见变化，术后24h时脉搏血氧饱和度较转入病房时低，且低于目标导向组(表4)。

2.5 术后并发症情况

目标导向组术后恶心呕吐发生率(14.8%)低于传统输液组(37.6%)(P<0.05)。术后发热咳嗽、心律失常两组无差异(P>0.05)，住院时间目标导向组(10.2±2.0d)短于传统输液组(12.7±2.2d)(P<0.001)。

表4 两组围术期血流动力学参数比较

3 讨论

随着腹腔镜技术的日益完善和手术操作水平提高，越来越多手术选择腹腔镜下进行。但因为气腹后高腹压，胸腔压力变化等，易导致循环灌注不足，氧供失衡已受到学者关注。临床麻醉中容量治疗争论较大，尚未达成广泛共识。以往容量监测常应用CVP、MAP、PCWP等血流动力学参数[2]，由于压力监测受到多种因素影响，这些静态监测指标不能反映前负荷变化，而且不能预测患者对扩容治疗的反应性[3]。SVV已被证实是一个临床判断血管容量和液体反应性的有效指标[4]。

本研究采用的Flotrac/Vigileo系统是经外周动脉连接心排量监测技术(APCO)，只需外周动脉穿刺置管后输入患者的年龄、性别、身高和体重等，自动校准血管顺应性和阻力。SVV每20 s自动监测1次，得到即时的血压数据和波形分析，以此获得CO、CI、SVV等。已有研究表明，通过APCO监测的SVV对扩容有良好的特异性和敏感性[5]。国外已有研究推荐将SVV作为大手术的容量监测指标[6]。SVV是呼吸周期中SV的一个变异程度，正压通气吸气时SV升高，呼气时SV下降。当血容量不足时，呼气时SV下降较吸气时下降幅度更大，导致SVV增大。当SVV>13时，说明容量不足。本研究前期观察SVV 8～12时，与扩容反应有良好相关性，数值稳定，故本研究设定SVV 8～12为目标导向液体治疗的目标值。

本研究中两组均在相同麻醉下行腹腔镜手术，目标导向组在T3时CI较传统输液组升高，说明导向液体治疗方案更优。T3后目标导向组MAP、CVP均较传统输液组高，说明导向液体治疗能及时有效调整循环血量，保证血流动力学的稳定增加机体氧供，维持循环稳定[7]。当机体出现低血压、缺氧等导致组织氧灌注不足时，血乳酸往往升高[8]。本研究目标导向组血清乳酸浓度术后24h较转入病房时下降，而传统输液组该值未见明显变化，表明导向液体治疗能更有效增加氧供，改善微循环。妇科肿瘤腹腔镜术后并发症较常见，有恶心呕吐、发热咳嗽、心律失常等，与手术时间、手术创伤程度和组织低灌注缺氧等有关[9]。本研究术后恶心呕吐的发生率目标导向组更少，而发热咳嗽、心律失常等发生率两组无差异。分析认为，目标导向液体治疗通过增加机体组织氧供，增加组织氧分压和循环灌注，改善微循环，促进组织愈合并减少感染率，减少住院时间，本研究患者术后住院时间明显缩短，印证了这一点。

综上所述，以每博变异度为指导的目标导向容量治疗，能有效降低妇科腔镜手术患者的心脏前负荷，提高心输出量和循环灌注，改善微循环，从而降低术后并发症发生，缩短住院时间，比传统液体治疗效果更佳。