四维彩超在产前筛查胎儿先天性心脏病中的应用

金 晶 马 涛 王万婷 魏 云

新疆军区总医院北京路临床部(原解放军第474医院)(乌鲁木齐，830000)

流行病理学研究发现，先天性心脏病(CHD)在活产新生儿中发病率达6‰～8‰，居我国新生儿出生缺陷第一位，病死率在新生儿非感染性死亡中占首位，约10‰[1]。CHD病理机制复杂，目前学者认为外周环境、遗传因素等均可导致发病，预防难度较高且预后不佳[2]。因此，产前筛查、评估及适当干预，对降低新生儿患病率及死亡率意义重大[3]。本文回顾性探讨四维彩超与二维超声心动图在产前筛查胎儿先天性心脏病的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2014年6月—2016年3月本院产前筛查孕妇1568例资料。纳入标准：① 孕妇单胎；②具备生育能力；③知情并自愿参与配合本次诊断。排除标准：①患有精神障碍类疾病；②患有血液类疾病；③患有心、脑 、肾等基础器官疾病。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

检查用GE-E8专家版彩色超声诊断仪，二维探头(3.5～5.0 MHz凸阵式)和四维探头(2.5～7.0MHz)。①二维超声：检查胎儿全身状态，观测胎儿头围、腹围、股骨长度、脊柱长度、羊水量等，初步诊断胎儿是否合并其它畸形。切换成心脏条件，采用合理顺序通过横竖斜等8个切面，检查胎儿心脏位置及发育情况，采集胎儿心脏心房心室大小及连接情况，四腔心切面加CDFI观察瓣口血流，检测三血管气管切面、动脉导管弓切面、腔静脉长轴切面，存图。②四维超声：确定胎心位置，启动3D行静态三维图像采集，进一步取4D，复杂性畸形者选择常规切面，应用心脏三级顺序分段法，选择双房切面、心室短轴切面、主动脉五腔切面等。对各个方向扫描，择取理想透声窗，检测胎儿房室瓣、左右心房心室、肺动脉和主动脉，行血流显像叠加处理，分析大血管、房室内血流变化及分布。对确诊胎儿患有先天性心脏病的产妇应坚持伦理学原则，告知胎儿父母征询是否引产。引产胎儿解剖处理，继续妊娠者跟踪随访。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 胎儿心脏畸形基本情况

1568例孕妇年龄(28.6±10.4)岁(23～36岁)，孕周(24.9±1.8)周(21～29周)；初产孕妇1012例，经产孕妇556例。确诊61例(3.9%)心脏结构异常胎儿，其中48例经引产后病理检查确诊，13例产后新生儿超声心动图检查明确诊断。心脏结构异常有1种3例(4.9%)，≥2种58例(95.1%)，见表1。

表1 61例结构异常产前与产后检查结果比较(例)

2.2 产前两种超声与产后CHD诊断结果对比

产前四维彩超筛查胎儿先天性心脏病59例，准确度96.7%(59/61)；二维超声心动图检出51例，准确度为70.5%(51/61)，四维彩超筛选胎儿先天性心脏病的准确率高于超声心动图(χ2=5.915，P=0.015)。

表2 产前两种超声检测CHD与产后诊断(例)

2.3 产前两种超声CHD检出效率

四维彩超检测胎儿先天心脏病的特异度、约登指数、阳性预测率、阴性预测率均高于二维超声心动图检测，而误诊率、漏诊率低于二维超声检测。见表3。

表3 产前两种超声检测CHD检出效率比较(%)

3 讨论

胎儿先天性心脏病是我国新生儿出生缺陷最主要原因之一[4]。心脏畸形在新生儿中发病率占全部胎儿先天性畸形的30%，在活产新生儿中占0.8%，30%胎儿死于心脏畸形[5]。产前诊断胎儿心脏畸形成为提高新生儿健康的重要措施[6]。超声检查是产前诊断胎儿畸形的重要手段[7]。二维超声心动图是目前诊断心血管疾病的主要手段之一，也是目前诊断胎儿先天性心脏畸形最重要的影像学技术，被广泛应用于产前筛查胎儿心脏畸形[8]。四腔心切面是胎儿心脏产前超声诊断的基础切面，可观察房室大小比例、房室瓣的位置及活动情况，在此切面下可排除35%～63%的CHD，但对双心室危重CHD的检出率<30%[9]。增加心脏流出道切面应用于产前超声检测，取得一些效果[10]。

本研究采用二维超声心动图对1568例高危孕妇进行产前检查，检出胎儿患有先天性心脏病51例，产后确诊61例，准确度83.6%，与有关结果类似[10]。二维超声心动图只能提供平面信息，无法对心脏及大血管的形态结构及位置关系直观显示，导致漏诊[11]。本研究二维超声心动图产前检查漏诊率16.4%，其中法洛四联症3例，大动脉转位2例，永存动脉干2例，右室双出口1例，间隔缺损2例。可能与胎儿心脏较小、搏动快，胎儿体位不够理想时，一些切面难于准确获得有关[11]。说明二维超声心动图产前检查存在准确度不高，对复杂心脏畸形诊断困难、易漏诊等问题。

四维彩超技术能将连续、动态的观察过程全方位展现出来[12]。采用电子探头检测并采集信息，经计算机获得全面、立体的三维图像[14]。应用三切面模式，对二维超声有效补充，降低因胎位对检查的不利影响，有效提高了产前筛查效率。本研究对1568例高危孕妇行四维彩超检查，检出59例胎儿患有先天性心脏病，准确度(96.7%)高于二维超声心动图检测，与相关研究结果一致[13]。目前临床上左右室流出道切面与四腔心切面属于产前胎儿先天心脏病筛选的常规切面，但常规切面无法完全检出心脏畸形，四腔心切面检出率只有50%[9]，因而导致二维超声电动图诊断效率低，漏诊率高，本研究结果与之相似。采用四维彩超，择取横断面、矢状面、冠状面获取左右室流出道切面，可将心脏畸形检出率提升至92.60%[14]。本研究四维彩超行产前检查，漏诊率低于二维超声心动图检查。提示四维彩超在高危孕妇产前筛查胎儿先天性心脏病中具有较大优势。

超声诊断在产前筛查胎儿先天性心脏病的最佳时期为孕22～28周，可获得观察胎儿心脏最佳声窗，确保高质量成像，提高诊断准确度[15]。本研究二维超声心动图检查时，发现动脉导管切面的成像质量较差需微调，采集时间较长，仍有10例漏诊，可能与获得成像质量差有关；经验不足者获取二维图像质量低于经验丰富者，检查时间长。采用四维彩超检查可减少对检查者临床经验的依赖，便于技术掌握，提高产前筛查胎儿先天性心脏病的效率。

综上所述，在产前筛查胎儿先天性心脏病工作中，四维彩超检查快捷、操作简单，重复性强，影像一致，具有较高的准确率，可为胎儿先天性心脏病的筛选提供更可靠依据。