宫颈提拉缝合联合宫颈环扎在凶险性前置胎盘剖宫产术中应用

周耐华 刘志茹

北京美中宜和妇儿医院(100016)

临床产妇死亡的主要原因是产后出血[1]，然而在抢救过程中最棘手的问题是凶险性前置胎盘[2]。术中顽固性出血可造成止血困难[3]，增加子宫切除几率，严重时会造成产妇死亡[4]。目前临床有剖宫产史产妇越来越多，致使凶险性前置胎盘的发病率也呈上升趋势[5]。这类手术中常会出现顽固性出血[6]，且出血量常常超过1000ml，造成难以止血最终切除子宫[7]。为探究宫颈提拉缝合联合宫颈环扎在凶险性前置胎盘剖宫产术中应用效果，本文对64例凶险性前置胎盘剖宫产术临床资料进行总结。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017年2月—2018年8月本院凶险性前置胎盘剖宫产术64例，所有患者均符合中华医学会妇产科学分会产科学组2014版《产后出血预防与处理指南》及《前置胎盘的临床诊断与处理指南》中胎盘前置诊断标准、剖宫产手术指征及顽固性出血诊断标准。纳入标准：年龄>20岁;首次剖宫产术;身体其它状况良好，生命体征维持稳定;依从性好，积极配合治疗;研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意，签署知情同意书。排除标准：过敏体质患者;凝血系统障碍患者;子宫或生殖器官较严重伴随疾病患者。

1.2 方法

根据方法的不同分为：①对照组，采取宫颈间断缝合术，术后观察产妇阴道流血显著减少及子宫良好收缩后送回病房。②观察组，采取宫颈提拉缝合联合宫颈环扎术：腰硬及中心静脉穿刺联合麻醉成功后，选择前次剖宫产手术位置进腹，探查子宫与周围组织的粘连状况，若有粘连则松解，膀胱与子宫段粘连者下推膀胱，保证子宫缝合范围及活动度。备好止血带。切开子宫肌于子宫前壁下段瘢痕处，子宫羊膜及肌层以胎盘打洞形式刺破，将新生儿迅速娩出，将20U缩宫素注射入子宫肌层。自后向前将止血带穿透阔韧带环绕子宫捆绑子宫段，在子宫动静脉水平圆韧带内侧阔韧带透明区选择穿透点。两把血管钳钳夹固定阻断子宫动静脉血供。尽可能将胎盘完整剥离并修剪子宫下段切缘。松开止血带，出血量>500 ml/min者行宫颈提拉缝合。宫颈内口以下的肌层组织及宫颈黏膜使用多把组织钳钳夹，将宫颈向上提拉，将钳夹的肌层组织及宫颈黏膜使用0-2可吸收线连续缝合。行宫颈环扎术，于子宫下段切口下3 cm平面子宫右侧壁血管外侧缘圆韧带内侧缘无血管薄弱区由后壁进针前壁出针，绕过子宫下段前壁，于子宫左侧壁对应点由前壁进针后壁出针，与线尾打结，为便于术后恶露流出，宫颈口留一指尖宽度距离。缝合子宫切口，若合并子宫收缩乏力及子宫切口渗血明显在术中发生，可行子宫动脉上行支结扎、补丁缝合、B-lynch缝合等多种方法。留置引流管于腹腔。术中严密监测患者血气分析及生命体征，术后产妇留在手术室观察，待产妇阴道流血显著减少以及子宫得到良好收缩后送回病房休息。

1.3 观察指标

在手术过程中观察产妇出血量、输血量、手术时间以止血时间。手术后记录产妇阴道出血量、住院时间以及并发症(发热、恶心、痛疼、呕吐)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 基本情况

观察组32例，年龄(27.7±2.4)岁(22～34岁)，分娩史1～2次；中央性前置胎盘 32 例，部分性前置胎盘 12 例，边缘性前置胎盘 20 例。对照组32例，年龄(27. 7±2.4)岁(24～35岁)；分娩史1～2次，中央性前置胎盘 30 例，部分性前置胎盘13 例，边缘性前置胎盘 21 例。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组术中相关指标

术中观察组出血量和输血量少于对照组，止血和手术时间短于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组手术过程中相关指标比较

2.3 两组术后相关指标

术后观察组阴道出血量(121.4±11.8 ml)及住院时间(7.3±2.9d)均少于对照组(163.6±12.2 ml、9.5±3.1d)(均P<0.05)。

2.4 两组产妇并发症

观察组并发症比例低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇并发症比较[例(%)]

3 讨论

凶险性前置胎盘在围术期会增加产妇出血的风险，危及生命[9-11]。针对凶险性前置胎盘剖宫产术患者的止血方法开展了许多研究[12]，包括子宫间断缝合、宫颈提拉缝合、子宫动脉的结扎、球囊阻断术以及动脉栓塞等，这些方法各有优势[13]，但对顽固性出血产妇，采取单一缝合法远不能达到止血目的[14]。

在凶险性前置胎盘剖宫产术中应用宫颈提拉缝合联合宫颈环扎，通过两种缝合的方式能有效帮助产妇止血和宫颈收缩。在手术过程中应注意以下几个方面：①提拉宫颈时，钳夹宫颈部位时应该比胎盘附着最低点略低[15]，以更有效缝扎胎盘附着部位，起到更好的止血效果。若高于最低点，缝合后胎盘附着部位可能出现大出血[16]。②宫颈环扎术时，进针部位应在子宫静脉外侧、圆韧带内侧，能有效捆扎子宫血管，降低出血概率。同时，环扎的松紧程度应适宜，过紧会造成宫腔积血，出现继发性宫缩乏力；过松无法达到止血效果。③对于凶险性前置胎盘Ⅲ型，由于胎盘植入很深，完全剥离非常困难，如术中出血严重，生命体征不能稳定维持，在紧急情况下应及时决策行子宫切除。④切口选取子宫下段，底部或体部切口。这是由于产妇出血过多归因于宫颈管内植入胎盘组织，如切口过高对宫颈提拉缝合非常不利[17]。

本次资料分析认为，在手术过程中，观察组出血量、输血量以及止血时间和手术时间均少于对照组，术后并发症也少于对照组。提示，宫颈提拉缝合联合宫颈环扎在凶险性前置胎盘剖宫产术中应用效果显著，值得临床总结应用。