孕妇维生素A水平影响因素调查

刘科莹 陶雪峰* 何莉茹 路 娟 王亚琴

1.西安医学院附属北方医院(710043)；2. 陕西省人民医院

维生素A(VA)在维持机体正常的视力、基因表达、生殖、胚胎发育、生长和免疫功能等方面发挥着重要的作用[1-2]。VA缺乏是发展中国家面临的公共卫生问题，孕妇体内缺乏VA时，容易发生夜盲、贫血、早产、胎儿畸形等，已有证据表明补充VA对早产儿有益。目前面向不同国家及地区(尤其是中低收入国家)推荐的VA营养缺乏相关循证依据[3-4]，本课题旨在探讨孕妇妊娠各期VA水平及变化规律，分析相关影响因素，为围产期母婴VA营养保健提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年4月—2017年2月在本院就诊的孕妇为研究对象，孕周5～38周，既往健康状况良好，排除危重患者，告知并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1问卷调查问卷由两部分组成：①孕妇调查表(卫计委统一研制)，内容包括基本情况、不同孕期主要的饮食摄入等情况；②孕妇VA营养的评价，分孕早、孕中和孕晚期量表，包括VA水平的影响因素，不同孕期孕妇营养状况、地域、年龄、教育程度、人均年收入、体重指数(BMI)、舒张压(DBP)、收缩压(SDP)、总胆固醇(TC)和甘油三酯(TG)。

1.2.2外周血VA检测采用UPLC1290型高效液相色谱仪(美国安捷伦公司)检测外周血VA水平。抽取孕妇空腹外周静脉血离心得血清，取200μl血清置于试管中，加入乙腈-乙醇(50:50)混合溶液400μl混合1min，加入10%二氯甲烷的正己烷溶液混合，3000r/min离心3min，取正己烷层置于离心管，氮气吹干后用甲醇-水(98:2)200μl溶解。色谱条件柱温30℃，流动相:甲醇-水(98:2)，流速1ml/min，波长292nm，进样量20μl。测定结果与标准曲线对照确定VA的质量浓度。人血清VA判断范围：0.3～0.7mg/L为VA正常，<0.2mg/L为异常，0.2mg/L～0.3mg/L为VA缺乏，>0.7mg/L为VA过量。

1.3 质量控制

调查表的质量控制：正式调查前，对参与调查质量控制员严格培训，合格者进入调查小组，随机抽取10～20位受试者进行预调查，质量控制员熟悉调查流程。正式调查时，质量控制员对调查进度及质量等进行阶段性及随机性检查和指导，复核回收的调查表。外周血VA在HPLC检测过程增加质控样品。

1.4 统计学方法

采用EpiData3. 0软件进行双人双机录入并进行数据校正，采用SPSS18.0软件进行统计学处理，计量资料多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用t检验，计数资料进行χ2检验，多因素分析采用logistic 回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本次接受调查孕妇5199例。剔除不完整或重复案例，有效调查5104例 (98.5%)，其中孕早期(<13周)2095例(41.0%)，孕中期(13～27周)1459例(28.6%)，孕晚期(≥28周)1550例(30.4%)；年龄 (27.8±4.5)岁(17～42岁)，孕次 (2.0±1.1)次(1～3.1次)。

2.2 孕妇血清VA水平

经秩和检验，孕中期血清VA水平最高(0.47±0.95 mg/L)，其次为孕早期(0.43±0.91 mg/L)，最低孕晚期(0.40±0.11 mg/L)，均有差异(P<0.001)。

2.3 孕妇血清VA水平情况

孕妇VA过量比例较低，孕晚期VA缺乏比例最高，见表1。

表1 孕妇血清VA水平情况[例(%)]

2.4 影响孕期孕妇血清VA缺乏的单因素分析

对不同孕期VA正常与VA缺乏孕妇年龄、孕次、体质指数、血压、TC、TG、既往感染病史、贫血、妊娠剧吐、先兆流产、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、食欲、摄入富含VA食物、活动等各相关因素进行比较，VA缺乏可能危险因素分别为：孕早期有妊娠剧吐(10.9%、5.2%)、先兆流产(5.8%、2.6%)、既往有感染性疾病(7.2%、3.2%)和食欲分级(偏食)(15.2%、6.2%)；孕中期有妊娠期糖尿病(23.2%、14.3%)、摄入富含VA食物不足(20.3%、41.6%)和服用相关VA药物(20.3%、43.8%)等因素；孕晚期有体质指数(24.6±2.0 kg/m2、24.3±1.6 kg/m2)、贫血(11.9%、7.6%)、妊娠期糖尿病(21.7%、15.6%)、妊娠期高血压疾病(11.9%、6.5%)和食欲分级(偏食)(13.6%、6.9%)。均(P<0.05)。

2.5 影响孕妇孕期VA缺乏的多因素分析

将单因素分析存在统计学差异的各个孕期指标作为自变量，经logistic 逐步回归分析显示：影响孕早期VA缺乏有关的危险因素是食欲分级(偏食)，孕中期是是否服用VA相关食物及药物，孕晚期是食欲分级(偏食)(均P<0.05)，见表2。

表2 影响不同孕期孕妇VA缺乏的多因素分析

3 讨论

WHO报道全球VA缺乏的孕妇高达15.3%[3]，我国的孕妇也存在不同程度的VA缺乏，不同城市程度不同。本研究结果显示，孕妇VA总体异常率(12.1%)略低于全球水平，可能与西安为陕西省会，生活条件相对较好有关。另外，本研究显示VA异常在各个时期均有发生，孕中期最低，孕晚期最严重，约为孕早期的3倍。有文献指出母体VA水平可显著影响胎儿免疫系统的发育，孕期VA缺乏可影响婴儿，且在婴儿出生后也不能被逆转[4-6]。因此，对于孕晚期VA缺乏的孕妇若不及时重视补充，可能影响到婴儿的VA状况。

本调查还显示：孕妇机体VA水平在不同孕期影响因素不同，偏食是孕早期VA缺乏的独立影响因素。孕期机体孕激素能促进肝脏和脂肪组织中储存的VA入血，随着孕妇体内孕激素水平逐步升高，机体VA水平应有所改善。本调查发现，孕妇在孕中期开始补充至少一种富含VA食物或药物者占68%以上，这可能也是孕期VA整体水平较好的原因。孕晚期孕妇VA缺乏的影响因素可能是由于孕妇增大的子宫使胃部上移，偏食及摄入不足等引起。

2013年《中国居民膳食营养素参考摄入量》推荐了我国孕中晚期每日VA的摄入量，提倡母乳喂养，摄入含VA丰富的食物。我国推荐孕妇膳食中每日视黄醇当量为1000μg，在VA缺乏高发地区，推荐预防性补充维生素A 1500 U/d或每6个月一次性口服10万～20万U VA。患感染性疾病以及慢性消耗性疾病时，应及早补充VA。对于存在VA缺乏高危因素，并伴有反复感染或者难治性贫血的孕妇，应高度警惕亚临床型VA缺乏发生。但目前推荐的VA补充途径以及补充剂量等尚缺乏相关循证依据，仍有待于进一步研究[7-9]。

本研究显示孕早期1.1%及孕中期1.6%的孕妇出现血清VA过量的现象，建议应注意妊娠期食物和营养物质叠加补充情况，避免出现VA补充过量。当单次极大剂量或长期摄入高剂量VA时，应监测VA的血液生化指标，大量补充VA的妇女应暂时避孕，因为微量元素在体内水平偏高，也会导致不良情况发生，孕早期大剂量VA对胎儿有致畸危险。

综上所述，孕期VA营养应引起医务工作者及卫生管理部门重视，不同孕期的生理改变均可影响VA水平，影响不同孕期的危险因素也有不同。建议卫生机构应加强本地区孕妇微量元素的检测服务，保障孕期VA营养，对提高出生人口质量将具有重要意义。