家庭医生签约联合体质辨识服务对广州社区高脂血症居民的影响*

张 静 李 军 张伟聪

家庭医生签约是社区慢性病管理中较为重要的一种干预手段，已成为我国当前公共卫生服务和基本医疗服务中推行的一个全新模式[1，2，4]。2016年国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委等印发了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》(国医改办发〔2016〕1号)，明确指出：到2017年，家庭医生签约覆盖率达到30%以上，重点人群签约覆盖率达到60%以上。到 2020 年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现“家庭医生签约服务制度的全覆盖”的主要目标。近年来，广州市社区医疗机构在开展家庭医生签约工作中也取得一定进展，此服务模式得到众多社区居民的认可，提高了患者对医疗服务的满意度[3～6]。

血脂异常是引发心脑血管疾病的重要诱因之一，已有研究表明，冠心病患者多集中在中老年人，但随着生活水平的提高，以及缺乏运动、熬夜、饮食不规律等因素的影响，其发病年龄呈年轻化发展趋势。我中心早在2012年就对广州市棠下街社区卫生服务中心辖区内高脂血症患者进行了健康管理分析[7]，发现血脂异常人数421人，占建档人数的19.26%，血脂异常情况相当严重，同时，也发现体质因素在高脂血症居民中有明显的分布规律[8,9]，可以采取有针对性的预防措施来避免可能导致的心脑血管疾病。因此，本文观察了家庭医生签约联合中医体质辨识服务对社区高脂血症人群的健康管理效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年6月—2017年12月在广州市天河区棠下街社区卫生服务中心进行健康体检及中医体质分型，且确诊为高脂血症居民共计203例。诊断标准参照《中国成人血脂异常防治指南》(2016年修订版)；中医体质判定标准参照《中医体质分类与判定》标准分为9种体质。按照签约和未签约家庭医生式服务分为2组，其中干预组102例，男53例，女49例；年龄35～60岁，均值(48.17±9.06)岁。对照组101例，男54例，女47例；年龄35～60岁，均值(49.08±8.93)岁。2组患者一般资料对比无显著性差异(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干预方法对照组只进行药物治疗，依据患者血脂水平及血脂异常的分型决定，给予他汀类药物、贝特类药物，治疗期间严格监测药物不良反应，进行为期1年的观察；干预组进行家庭医生签约及中医体质辨识服务。干预组干预内容：首先，评估患者现存或潜在的健康问题，介绍高脂血症的发病病因、病情转归、治疗方法及预防措施等；其次，发放高脂血症的相关宣传资料，帮助患者认识高脂血症；最后，根据体质辨识结果，给予不同的健康管理方案，主要从饮食教育、改变不良生活习惯、帮助患者选择适合自己的运动项目、培养积极的兴趣爱好及必要的心理指导着手，缓解不良心理情绪及负担。同时，发放相应的体质健康处方，指导患者药膳。服务形式有：1)个性化教育：根据个人生活习惯，分为吸烟教育、饮酒教育、饮食教育、运动教育4个主题；2)中医小组化教育：按中医9种体质分小组，同类型体质的居民对自身会有更深入的了解，也能互相观察比较个人特点，每种体质有不同处方，居民可明确按照处方建议调整饮食药膳。对照组使用常规他汀类等降脂药物。

1.2.2 观察指标干预前后分别检测2组居民的血胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)以及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)；对干预前后的生活行为方式等情况进行调查统计；比较干预前后体质类型的变化。

2 结果

2.1 2组患者观察前后生活行为改善情况比较干预组经过为期1年的干预后，吸烟、过量饮酒、低脂低盐饮食、适量运动等生活行为均有改善，与观察前差异有统计学意义(P<0.05)；且2组观察后，干预组各项指标与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者观察前后生活行为改善情况比较 (例，%)

注: 与本组观察前比较，1)P<0.05；与对照组观察后比较，2)P<0.05

2.2 2组患者观察前后血脂指标比较观察后，2组TC、TG、LDL-C水平与本组观察前各指标水平差异有统计学意义(P<0.05)，HDL-C水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者观察前后血脂指标比较 (例，

注: 与本组观察前比较，1)P<0.05

2.3 2组患者观察前后体质类型的变化比较观察前，2组体质类型人数最多的为痰湿质，其次有气虚质、阳虚质、湿热质等；观察后，对照组平和体质明显减少；干预组体质类型分布由高到低依次为平和质(36.27%)、痰湿质(15.69%)、阳虚质(11.76%)、湿热质(10.78%)。痰湿体质明显减少，平和体质明显增多。见表3。

表3 2组患者观察前后体质类型的变化比较 (例，%)

3 讨论

血脂增高促使体内三酰甘油的合成增加和转运障碍，是引起心脑血管疾病的一个重要病因，但临床常用的降脂药对人体多脏器具有不良反应，如损伤肾脏导致蛋白尿，肌酐和尿素氮的升高；影响肝脏出现转氨酶升高；同时，降脂药物疗效难以持久，突然停药存在血脂反弹的情况；且患者对其不良反应存在担忧，又苦于没有合适的药物替代。

高脂血症的治疗，除了药物干预，综合性非药物干预即治疗性生活方式改变是首要的、基本的治疗措施，如合理膳食、戒烟限酒、适当运动等。据调查显示，我国居民的膳食结构以畜肉类及油脂食物为主，谷类食物消耗明显偏低，这种现象提示控制饮食在一定程度上可以预防高脂血症；同样，运动干预可以避免药物治疗引起的诸多不良反应，在易行性和经济性方面也具有显著的优势。

本研究结合中医“体质辨识”，干预后不仅在各项血脂指标方面差异具有显著性，体质上也呈现出显著变化，患者通过对高脂血症的正确认知，行动上从运动、饮食、生活习惯等各方面都作出了改变，原本焦虑的情绪得到了放松，抽烟、饮酒也减少了，痰湿体质人数明显减少，平和体质人数增多。而对照组，随着用药时间的延续，平和体质数量呈下降趋势，其余8种偏颇体质则有不同程度的增长。我国卫计部门早已明确提出要坚持疾病预防为主，促进健康与防治疾病紧密结合，本研究以此为指导理念，推进家庭医生签约服务，将社区团体作为载体，家庭作为单位，患者为整个服务工作的中心[10]，医护人员在提供家庭医生服务的过程中，加入中医体质辨识服务，做出有针对性的个性化治疗，既符合国家基本医疗方针，又解决了慢性病预防、管理、治疗的问题。

结合本研究资料，笔者认为，家庭医生签约服务是防治高脂血症的方向，中医体质辨识是方法，通过家庭医生签约联合中医体质辨识服务能使社区高脂血症人群彻底认识和了解高脂血症及由此引发的心脑血管危害，认识个人的体质，帮助居民建立良好生活习惯，注重饮食、运动，情绪对高脂血症的影响，最终减少高脂血症所导致的严重后果，值得社区医生推广应用。同时需要重视的是，家庭医生签约及中医体质辨识服务对于居民来说是一项新生事物，还需要社区医生提供连续、长期的服务，社区卫生服务机构应利用各种资源、丰富的形式来开展健康宣传教育活动，提高社区居民对家庭医生签约及中医体质辨识服务的认识，逐步实现家庭医生“守门人”的作用，最终实现减少慢性病发病率的目的。