深圳松岗地区儿童下呼吸道流感嗜血杆菌感染特点分析

金 瑛，陆 灿，杨元好，叶永灿

(深圳市宝安区松岗人民医院：1.检验科；2.儿内科，广东深圳 518105)

流感嗜血杆菌是一类革兰阴性短小杆菌，多形态性，无鞭毛无芽孢，可有荚膜，在呼吸道定植可达50%，可引起全身多部位的感染。局部可致中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、会厌炎、泌尿生殖道和皮肤软组织感染等。全身可致急性肺炎、脑膜炎、关节炎、骨髓炎、心内膜炎及败血症等，甚至婴幼儿泪囊炎等也可分离到此菌[1]。儿童因其特别的生理免疫机能为该菌的普遍易感人群[2]。为了解其流行特点，本文对深圳松岗地区2015-2017年儿童痰培养结果进行回顾性总结分析。

1 资料和方法

1.1研究对象 收集2015-2017年因发烧、呼吸道感染、肺炎等症状前来本院就诊的年龄为2月至10岁儿童病人(多为住院病人)的痰标本，进行一般细菌培养、鉴定和药物敏感性试验。

1.2标本采集 首先清洁患儿口腔，然后采取拍背刺激咳嗽后，经口腔深插一次性无菌吸痰管(接低压吸引器)负压吸取痰标本，密封保存于该无菌吸痰管中，并于2 h内送微生物室。

1.3试剂与仪器 哥伦比亚血琼脂平板、嗜血巧克力琼脂平板、麦康凯琼脂平板、MH琼脂平板均购自中国广州迪景微生物试剂有限公司；API NH鉴定条与ATB HAEMO手工药敏条均购自法国梅里埃生物公司。质控菌株流感嗜血杆菌ATCC 49247，药敏结果判读以美国临床和实验室标准协会2014年标准及每年更新内容进行判读。

1.4方法

1.4.1痰液涂片筛查 先将痰液涂片进行细胞学镜检筛查，合格的痰标本需符合以下3种情况之一：(1)白细胞计数(WBC)>25/LP，上皮细胞计数(SEC)<10/LP；(2)WBC>25/LP，SEC 10～25/LP；(3)WBC>25/LP，SEC>10/LP且两者比例>2.5∶1。

1.4.2实验方法 将痰标本分别接种于哥伦比亚血琼脂平板、嗜血巧克力琼脂平板(富含X及V因子)，麦康凯琼脂平板；然后将平板置于5%CO2孵育箱内(35 ℃)18～48 h。待平板菌落长出后观察，将疑似菌落涂片革兰染色油镜下镜检初步判断，用API NH卡进行手工鉴定，同时补充以血平板和MH平板卫星试验，并通过吲哚(IND)、尿素酶(URE)、鸟氨酸脱羧酶(ODC)生化反应按照试剂盒说明书判断其型别。用ATB HAEMO手工药敏条进行药物敏感性试验。

1.4.3菌株β-内酰胺酶的判定 API NH卡第1个微孔为青霉素酶反应孔，变黄为阳性，不变色为阴性，并以头孢硝噻吩纸片法进行确认。

1.4.4统计学处理 利用Excel统计软件分析2015-2017年痰培养流感嗜血杆菌阳性的数据，剔除同一病人重复分离株。

2 结 果

2.1流感嗜血杆菌检出情况 2015-2017年儿童痰培养共分离出3 679株流感嗜血杆菌(剔除同一病人重复分离株)，全年阳性率分别为11.4%，16.9%，16.2%；检出高峰期为3、4或5月。见图1、表1。

图1 流感嗜血杆菌随月份分布曲线图

2.2流感嗜血杆菌流行型别 以Ⅱ、Ⅲ型为流行株，其他型别较少，未检出Ⅷ型。见表2。

2.3流感嗜血杆菌感染类型 以单独感染为主，可合并其他细菌致混合感染。合并细菌常见有肺炎链球菌、卡他莫拉菌等。见表3。

表1 2015-2017年3 679例儿童痰培养流感嗜血杆菌阳性检出率情况

注：Hin表示流感嗜血杆菌

表2 2015-2017年3 679例儿童痰培养流感嗜血杆菌生物型别分布[n(%)]

表3 2015-2017年552株流感嗜血杆菌感染类型

2.4流感嗜血杆菌耐药谱 氨苄西林45.8%，复方磺胺70.6%(最高耐药)，二代头孢类药物头孢呋辛和头孢克洛分别为35.5%，36.4%。氯霉素、头孢噻肟与氟奎诺酮类药物未见耐药株。见表4。

表4 2015-2017年流感嗜血杆菌的耐药性

3 讨 论

流感嗜血杆菌致病因子主要为荚膜、菌毛与内毒素等。细菌菌毛黏附人细胞，特异性荚膜多糖抗原能中和机体在感染过程中形成的抗体，并抵抗白细胞吞噬。内毒素是致热源，强致病的菌株还可产生免疫球蛋白A蛋白酶，能分解破坏分泌型免疫球蛋白A。儿童尤其是年龄越小的婴幼儿，各细胞及体液免疫功能发育不完善、呼吸系统鼻毛缺少、鼻黏膜弱、分泌黏液少、纤毛运动排菌力不强、肺弹力组织发育不全等因素，遇气候突变气温变低或空气污染增加，定植的流感嗜血杆菌易发生急性感染，甚至该菌因不易清除而致迁延性不愈或继发性感染。深圳松岗地区流感嗜血杆菌的检出率比较高，年平均水平可达11%～16%，稍高于相关南方地区儿童流感嗜血杆菌检出率[3]，且呈明显的季节性特点：大致从2月开始上升，至3、4或4、5月到达高峰，5月下旬随着气温的回升开始下降，到暑期气温最高的7、8、9月降到最低，10～12月维持1个较低检出率。这一点与袁翊等[4]、杨晓华等[5]的研究结果类似。

流感嗜血杆菌流行株本地区主要流行为Ⅱ型生物型，其次为Ⅲ型，除Ⅷ型未检出之外，其他各型均有不同数量存在，这与北方某些地区流行生物型呈明显的地域性差异[6]。WHO数据表明，全球每年约330万5岁以下儿童受到B型流感嗜血杆菌感染，可致38～50万儿童死亡，存活儿童部分可出现严重并发症与残疾[7]。实行儿童免疫接种有望降低流感嗜血杆菌的感染率和病死率。

本地区流感嗜血杆菌常见单独感染，合并肺炎链球菌和卡他莫拉菌感染也不少见，同时检出5例同时感染社区感染“三联体”细菌，患儿往往病情较严重。该菌还可与肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等其他细菌致混合感染现象。研究表明儿童大叶性肺炎细菌感染应注意铜绿假单胞菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌感染的可能[8]。细菌结合病毒、支原体、衣原体等病原体感染均不容忽视，否则可能会导致感染迁延不愈。

流感嗜血杆菌β-内酰胺酶阳性率为44.7%，这不同于国内南方某些地区[9]。检出6株β-内酰胺酶阴性而氨苄西林耐药的菌株。据国内研究人员发现，该机制是因为细菌ftsI基因氨基酸位点突变引起青霉素结合蛋白空间构象发生改变，使其对氨苄西林亲和力下降而导致[10]。氨苄西林已不能成为该菌的经验性用药，头孢二代药物如头孢呋辛、头孢克洛，磺胺类药物复方磺胺甲噁唑的耐药率分别为35.5%、36.4%、70.6%，也与有些报道不同[11]；头孢呋辛、头孢克洛体外试验的耐药率远高于某些报道[12]，可能由于地域不同抗菌药物选择性压力所致，也可能因为某些流感嗜血杆菌虽然没有产生β-内酰胺酶，但对β-内酰胺类抗菌药物的敏感性已下降，这些菌株的耐药机理在药敏检测中表现为头孢呋辛、头孢克洛的结果为耐药或者中介而非敏感，其具体原因需进一步探究。所以临床医生还是应参考本地区实验室药敏结果而谨选此类抗菌药物。头孢噻肟无耐药株，可报告头孢他定、头孢曲松敏感。因氟奎诺酮类抗菌药物影响儿童软骨发育不良且易诱导耐药性，故尽管该类药物无耐药株儿科医生仍一般不考虑选用。所以头孢三代药物可以考虑为首选药物。

总而言之，随着儿童感染性疾病抗感染治疗的发展，长期监测本地区感染病原菌的流行特点及耐药特征，对指导临床合理用药和有效控制抗菌药物耐药性增加意义重大。