急性脑梗死r-tPA溶栓治疗联合预见性护理干预的效果观察

郭艳侠，明莹莹，马 英

0 引言

急性脑梗死(Acute cerebral infarction，ACI)是临床常见的脑血管疾病，发病率、致残率、病死率高[1]。研究表明，时间窗内静脉溶栓治疗是公认的急性脑梗死最有效的治疗手段之一[2-3]。该方法严格要求缺血性脑卒中发病时间在4.5 h内给予重组组织型纤溶酶原激活剂(Recombinant tissue plasm inogen ac tivator,r-tPA)进行静脉溶栓治疗。溶栓预后效果存在明显的时间依赖性，缩短患者进入医院到开始溶栓的时间(DNT)，可有效降低出血率以及病死率[4]。预见性护理干预可显著缩短DNT时间，并在溶栓治疗过程中强调观察患者并发症情况，强化监测出血部位，早预防及早识别颅内出血，减少对患者的伤害[5-6]，本研究观察急性脑梗死患者采取r-tPA溶栓治疗联合预见性护理干预的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年3月至2019年3月在我院神经内科住院的明确诊断为急性脑梗死的患者。溶栓组患者符合中国1995年《各类脑血管疾病诊断要点》[7]中关于脑梗死的诊断标准，治疗方法参照《中国急性缺血性卒中诊治指南2010》[8]制定的规范。同时符合急性脑梗死溶栓的适应证，排除禁忌证[9]，患者或家属签署知情同意书。其中符合标准即予溶栓治疗的36例患者为观察组，男22例，女14例,年龄42～78岁,平均年龄(59.7±6.3)岁。其中有糖尿病病史6例,高血压病史14例，高血脂11例，糖尿病、高血压均有5例。就诊距发病时间平均为4.1 h(2.5～4.5 h)。另外42例急性脑梗死患者为对照组，男28例，女14例，年龄40～79岁，平均年龄(58.5±4.8)岁。其中有糖尿病病史11例,高血压病史15例，高血脂9例，糖尿病、高血压均有7例。就诊距发病时间平均为4.3 h(2.5～4.5 h)。两组患者性别、年龄、就诊时间、既往史比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组患者均检查血、尿常规，肝、肾功能，凝血功能、血糖、心电图及头部CT。经2名溶栓小组医师确认患者符合溶栓标准，同时向患者和家属交代病情和溶栓利弊，并签署知情同意书。治疗方法：观察组给予r-tPA溶栓，剂量为0.9 mg/kg(最大剂量90 mg)，将占总剂量10%的药物在1 min内静脉推注，再将剩余的90%在1 h内匀速静脉泵入。溶栓后24 h复查头颅CT排除颅内出血后，口服阿司匹林200 mg/d，同时给予预见性护理干预。对照组：拜阿司匹林200 mg/d口服，给予神经内科常规护理。除上述治疗外，两组患者均给予营养神经、改善循环、降血脂及保护胃黏膜治疗。

1.3 预见性护理干预 溶栓前配合医生迅速评估及有效告知；溶栓中准确给药及严密观察病情变化，及早处理；溶栓后进行早期功能训练，促进康复。

1.4 观察指标 观察治疗前与治疗后1、24、72 h及7 d的美国国立卫生研究院脑卒中量表神经功能缺损(NIHSS)评分[10]以及治疗后3个月日常生活活动能力量表Barthel评分[11]。Barthel评分标准：①临床治愈：Barthel 指数100 分，可正常上班或参加劳动者；②显效：Barthel 指数>90 分，生活可以自理者；③有效：Barthel指数≥70 分，治疗后病情有明显进步者；④无效：Barthel 指数<70 分，治疗后病情无明显改善或恶化者。Barthel评分结果采用有效率进行比较，即治愈、显效及有效的例数之和占总例数的百分比。

2 结果

2.1 两组脑梗死患者NIHSS评分比较 用药前，观察组和对照组NIHSS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。溶栓后1、24、72 h及7 d治疗组患者NIHSS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组脑梗死患者Barthel评分治疗效果 治疗3 个月后，观察组和对照组治疗有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组死亡1 例，病死率为2.78%，对照组死亡2 例，病死率为4.76%，两组病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 不良反应 观察组患者出现牙龈出血2例，给予正肾冰盐水棉球压迫止血，未终止溶栓治疗。1例患者发病时跌倒，额头血肿，溶栓过程中出现血肿增大，停止溶栓。对照组未出现明显不良反应。

3 讨论

急性脑梗死患者使用r-tPA早期静脉溶栓治疗，已经成为急性脑梗死药物治疗的主要方法[12-17]。溶栓时间窗是缺血性脑卒中患者得到超早期治疗，降低病死率和致残率的关键。本研究中治疗组36例患者的病死率为2.78 %，与国外文献报道的2.0%～24.2%[18]一致。溶栓治疗的主要并发症是颅内出血。严格掌握溶栓适应证及禁忌证，r-tPA早期静脉溶栓治疗效果显著[19-20]，同时可减少并发症的发生。

有研究提出，主动护理可有效缩短患者救治时间[21]，而预见性护理[22-23]是在主动护理基础上，提前评估患者可能出现的风险及并发症，及时采取有效的护理措施。与常规护理模式比较，缩短了急性脑梗死患者DNT时间，防止和减少了并发症的发生，对改善疾病的治疗效果意义重大。

我院神经内科将预见性护理干预融入溶栓治疗全过程，效果显著。预见性护理是指溶栓前护士配合医生快速筛选患者，收集资料，带领患者完成CT检查[24]，完成各项血标本采集，建立2路有效静脉通道，在溶栓治疗开始前完成一切有创操作，最大程度缩短DNT时间。脑心健康指导师配合医师做好溶栓前的NIHSS评分，做好患者及家属的健康教育，消除患者紧张的心理状态，以最信任的心态配合医生诊疗。

溶栓中应准确给药，预见性判断患者可能出现的不良反应，做好观察与防范。静脉溶栓药物要做到现配现用，以总药量的10% 在1 min内进行静脉推注，然后将剩余量应用注射泵静脉匀速、有效泵入人体内，避免溶栓药物与其他药物使用同一静脉通路，保证静脉溶栓药物匀速、足量进入体内。用药过程中，溶栓护士严密观察患者生命体征的变化及出血倾向。溶栓治疗后24 h内，禁止进行有创操作，6 h内禁食，避免诱发出血。脑心健康管理师联合医生进行NIHSS评分，观察患者的恢复情况。一旦患者出现恶心、呕吐、头痛、意识障碍、血压突然变动等，立即报告医生，及时处理。

溶栓治疗24 h后，康复指导师在患者生命体征平稳的情况下，指导患者下床早期康复锻炼，促进脑部细胞重建，降低残疾程度，提高生活质量。

4 结论

急性脑梗死患者时间窗内溶栓治疗[25]，疗效确切。此过程中，护理水平直接影响患者DNT时间、治疗效果及预后康复情况。预见性护理干预配合溶栓治疗全过程，从患者心理、生理、社会、康复训练等方面预测可能发生的风险，并给予相应的护理措施，有效减少了并发症的发生。

表1 两组脑梗死患者NIHSS评分比较

注：*与对照组比较，P<0.05

表2 两组脑梗死患者Barthel评分治疗效果比较(例)

注：*与对照组比较,P<0.05