基于胜任力的儿科调剂药师药学服务能力提升体系设计

田怀平，王 斌，姚慧娟，卜书红，李 方

0 引言

随着新医改政策的推进，药品加成取消，医院药学的转型发展更加紧迫。《中国药学服务标准与收费专家共识》提出，应根据我国国情，逐步建立和完善相关制度，建立药学服务标准，并进行收费项目的设置[1]。2018年7月，国家卫健委、国家中医药管理局等部门联合发布了《医疗机构处方审核规范》，明确药师为处方审核第一责任人，所有处方经过审核才能进入划价收费环节[2]。国家政策对调剂药师提出了更高的要求，国内各大医院逐步在推行处方前置审核系统，对不合理处方起到了较好的拦截作用[3]。但我国现有的药师培养模式不能完全满足临床的需求，药师队伍数量缺乏、质量不高，导致不能全方位履行药师职责，调剂药师需要通过规范化培训提高药学服务能力[4-5]。

我院自2006年起开展人力资源管理项目，在药师岗位胜任力和能级评定考核中有丰富的经验。岗位胜任力是从事某种特定工作所应具备的能力和特征要素的总和，体现了高效完成工作所必备的综合能力[6]。基于胜任力的岗位技能提升体系，有助于医疗机构规范药品调剂服务模式，探索药师在职培养的创新模式，提高药师工作能力[7]。

儿童专科具有一定的综合性特点，不同年龄段患儿用药特点各异[8]。儿童用药发生至少1种年龄、适应证、剂量或给药方式不当等情况的频率分别为36.3%～97.0%[9]。同时，儿科医疗资源紧缺，医师和药师极其繁忙，应考虑高强度的工作压力下，避免差错，为高风险用药的儿童群体提高药学服务质量[10-11]。本研究从儿科调剂药师入手，拟建立基于胜任力的专科药学服务能力提升体系，培养高素质的儿科调剂药师，为医院药师能力提升提供借鉴和参考。

1 资料

建立基于胜任力的儿童专科调剂药师药学服务能力提升体系，所需资料应包括：国家药事管理法规和地方性规定；本院药事管理制度和调剂岗位规章制度；儿科调剂药师岗位说明书和工作流程；儿童专科药学服务专业知识；药师的人文素养和药学服务礼仪等。

2 方法与结果

2.1 儿童专科调剂药师的岗位胜任力分析 儿科调剂药师应胜任的日常工作包括[12]：审核处方；处方调剂；用药交代；加药与整理；处方和账物管理；不合理处方登记；处方点评；药品不良反应登记；咨询接待；特殊药品账物管理；药品养护管理；投诉应急事件处理等内容。儿科调剂药师有配药药师、发药药师和咨询药师3个岗位。对上述日常工作进行分析，制定岗位说明书。岗位说明书包含了工作目标，各项工作及职责，应达到的基本要求和工时比重等内容。对应各项日常工作，画出工作流程图。以涉及到审核处方、处方调剂和用药交代3项工作的门急诊配发药流程为例，流程图见图1。

借鉴美国临床药学学会(American college of clinical pharmacy，ACCP)对于临床药师在开展综合药物治疗管理所需要的六大胜任力：直接的患者治疗服务、药物治疗学知识、基于医疗体系的临床服务和公共健康、沟通能力、职业精神和持续的专业培养[13]。结合我国国情，儿科调剂药师的岗位胜任力体系应包括法律法规知识、药学专业知识、关怀患者能力、沟通能力、专业素养、继续教育和规范的工作模式等。

2.2 掌握儿科调剂药师药学服务相关法规和规章制度 儿科调剂药师需要掌握的国家级法规文件主要有：中华人民共和国药品管理法；医疗机构药事管理规定；国家基本药物目录管理办法；处方管理办法；麻醉药品和精神药品管理条例；医院处方点评管理规范(试行)；抗菌药物临床应用指导原则；医疗机构处方审核规范等。同时应及时掌握地方性药事管理各项规定。从上述文件中摘取儿科调剂相关法规要点，作为提升药学服务能力的基本要求。

我院制定的儿科调剂相关的规章制度有：药房管理制度；药品养护管理制度；药品效期管理制度；处方点评制度；差错管理制度；特殊药品管理制度；麻醉和一类精神药品专用处方管理制度；高危药品使用管理制度；医疗用毒性药品管理制度；不合格药品和退货药品管理制度；相似药品管理制度；药品不良反应监管制度；药事应急管理制度；重大突发事件院内救治应急预案等。

图1 门急诊配发药流程

2.3 梳理儿科调剂药师药学服务专业知识 儿科调剂药师岗位责任重大，应掌握的药学专业知识包括各年龄段儿童生理、疾病和用药特点、儿童疾病药物治疗相关指南、儿童专科处方审核要点、儿科用药交代相关事项等。

2.3.1 各年龄段儿童生理、疾病发生和用药特点 调剂药师应了解不同阶段儿童的生理和病理特点，包括新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前、学龄期到青春期阶段的用药注意事项，药物代谢相关问题，可根据体重或年龄进行儿童剂量的换算，药品不良反应的发生以及药物禁忌等判断。

2.3.2 儿童疾病药物治疗相关指南 以我院儿科为例，呼吸系统疾病处方在所有儿童处方中占到50%以上。皮肤科、眼科和耳鼻喉科等科室不设儿童专科，但儿童处方也达到50%左右。儿童消化系统疾病和儿童神经系统疾病处方也较为多见。因此，调剂药师应重点掌握呼吸系统、消化系统、神经系统、皮肤科、眼科和耳鼻喉科常见疾病的诊疗指南，熟悉对儿童常见病种的药物治疗。

2.3.3 儿童专科处方审核要点 调剂药师应对处方的合法性、规范性、适宜性等项目进行审核[2]，审核合格之后进入药品调配步骤。处方合法性审核包括：处方开具人的医师资格、执业注册和处方权；特殊管理药品处方是否由具有相应处方权的医师开具等。处方规范性审核包括处方的文字表述、格式、专用签章以及条目是否规范。随着医院信息化进程的推进，处方合法性和规范性审核等可由信息系统进行规则设定，系统拦截不合格处方。

用药适宜性审核是处方审核工作的主要内容。根据《医疗机构处方审核规范》，处方适宜性审核的内容包括：①处方用药与诊断是否相符；②规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果的判定；③处方剂量、用法是否正确，单次处方总量是否符合规定；④选用剂型与给药途径是否适宜；⑤是否有重复给药和相互作用情况，包括西药、中成药、中成药与西药、中成药与中药饮片之间是否存在重复给药和有临床意义的相互作用；⑥是否存在配伍禁忌；⑦是否有用药禁忌：儿科调剂药师重点关注儿童患者、脏器功能不全患者是否有禁忌药物，是否有食物及药物过敏史禁忌证、诊断禁忌证、疾病史禁忌证与性别禁忌证等；⑧溶媒的选择、用法用量是否适宜，静脉输注的药品给药速度是否适宜；⑨是否存在其他用药不适宜情况。除此之外，还应重视高警示药品和超说明书用药的处方审核。中药饮片处方另有适宜性相关审核项目。

针对儿科用药，调剂药师审核处方时，要特别注意和年龄相关的禁忌用药，药物是否具有儿童适应证，超说明书用药是否合理以及是否已备案，药物剂型和给药途径是否符合患儿的年龄特点，用药剂量和患儿的年龄、身高、体重是否匹配等问题。

2.3.4 儿科用药交代 用药交代能提升药学服务的质量，提高患者的用药依从性[14]。我国98%的常用药物没有儿童剂型，儿童使用成人剂型药品的情况非常普遍[8]。即便是儿童专科医院供应的药品，其说明书也存在儿童用法用量标注率低，或标注不规范的现象[15]。因此，儿科患者的用药交代非常重要。针对儿童的用药交代涉及药品的用法用量、剂型分装、用药注意事项、用药和喂养、用药和疫苗、药品储存等多个环节。家长或监护人往往初次接触儿童用药，正确的用药交代和用药教育才能保证疗效。调剂药师应仔细核对医嘱，对患儿家长交代用法用量和正确的服药方法，特别是药品说明书中无标注的内容，如气雾剂等特殊剂型的使用方法，多种药物联合使用时的用法，儿童常见外用药的用法等。

2.3.5 药师的人文素养 儿科调剂药师的工作位于医疗服务的最终环节，服务对象是患病的儿童和焦虑的家长，更应重视培养药师的人文素养。

人文关怀：目前，药学人才培养体系中对于人文关怀的重视不足[16]。药师的人文素养是岗位胜任力的重要组成，应包括劳动纪律、职业素养、团队协作能力、沟通能力以及与医护人员的配合能力等。药师应建立正确的价值观，提倡高尚的道德情操，树立以人为本的理念。在工作中尊重患者，主动服务，用语言和行为体现对患者的关心。当患者对药物有疑问时，药师应耐心解释，确认处方用药是否合理以及是否有配伍禁忌，耐心讲解药品的用法、用量、适应证、禁忌证、不良反应及注意事项等，为患者提供热情周到的服务。当药师对处方有疑问时，应及时和相关医生电话联系，填写用药联系单，写明疑问之处，避免患者走冤枉路。

药学服务礼仪：良好的服务礼仪有助于提升药学人员的职业形象，提高患者满意度。药学服务礼仪应包括以下内容：保持仪容仪表端庄整洁；着工作服上岗，佩戴胸卡并在窗口放置工号牌；工作期间姿势优雅，发药动作轻柔，贴标签不能遮盖药品关键信息；注意语言文明，对患者使用敬语，并做到语气柔和用词礼貌，避免服务忌语；热情耐心地回答患者问题等。

沟通技巧：和患者沟通的过程中，注重平等、尊重和保密原则，需要注意的技巧有：认真聆听，了解患者的诉求；把握语言沟通技巧，用药交代应确切、简明扼要和完整，通俗易懂，并附上正确的用药标签提示；当服务对象为儿童时，应采用亲和的态度和浅显的语言；运用同理心，了解患者感受，对于过分焦虑的患儿家长，应予以关注和关心等。良好的沟通技巧，将促进医患之间有效的信息传递和交流，提高患儿的用药依从性。

3 讨论

3.1 调剂药师的核心胜任力范畴 在2005年启动的卫生部临床药师培训基地工作推动下，十几年来我国已经建立了基本成型的临床药师培训体系，但临床药师的数量、服务范围和辐射的患者量仍然有限。而门急诊药房的调剂服务受众面广，业务繁忙，工作量大，发生差错引起的后果严重[17]。但对于这部分工作，缺乏清晰细化的规范化指导，例如怎样调剂、怎样用药交代，怎样回答用药咨询等，尚未达成有效的运行体系，且并无收费，很难推动门急诊药学服务的发展和调动药师的工作热情。

本文就基于胜任力的儿科调剂药师的药学服务能力提升体系做了一些探索。药师岗位胜任力可指药师处理具体及日常工作的技能，培训重点在于知识和技能的掌握。美国毕业后医学教育资质认证委员会(Accreditation council on graduate medical education，ACGME)对住院医生六大核心能力的基本要求，即患者照护、医学知识、基于实践的学习和改进、人际沟通能力、专业素养、系统化的医学实践等[18]。本体系认为，儿科调剂药师具备法律法规知识、药学专业知识、关怀患者能力、沟通能力、专业素养、继续教育和规范的工作模式等。本体系中继续教育和实践评估方面尚未涉及，需要在日后工作中加以完善。

3.2 重视儿科调剂药师的培养 儿科患者涵盖了新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前、学龄期以及青春期阶段。儿童不能当成缩小版的成人，各阶段儿童的生理、疾病和用药均有不同的特点，对药物反应的个体差异较大。儿童专用药物和剂型较少，用药风险大，超说明书用药比例远高于成人。研究显示，儿童发生用药差错的几率是成人的3倍以上，药师参与儿童药物治疗能够阻止81%的用药错误[10]。

儿童就诊往往集中在专科医院及儿科特色的医院，儿科调剂药师工作繁忙琐碎，窗口外患儿和家长众多，环境嘈杂，药师心理压力大，重复单一的拿药工作极易导致疲劳，甚至发生差错。从事儿童调剂工作的药师应该受到更多的重视，得到培养的机会，提高其岗位胜任力。

3.3 提升调剂药师用药适宜性审核能力 药师应对处方事先审核，事后点评，将不合理处方实时干预，使用药问题得到及时解决。调剂药师药学服务能力的关键在于提升用药适宜性审核能力。处方审核是一门实践性很强的技能，在培训体系设计中，除了基本的知识面以外，应考虑引入案例教学法以及基于提问的教学法，将实际工作中遇到的真实案例和有争议的问题，特别是一些不合理处方和干预失败案例，纳入学习的范围，提高解决实际问题的能力。

综上，本研究进行了儿科调剂药师的胜任力分析，构建了基于岗位胜任力的儿科调剂药师能力提升体系。调剂药师应重视法规学习，药学服务专业知识和人文素养，提高用药适宜性审核能力。本提升体系的设计探索值得推广，但该体系未涉及评估调剂药师的工作能力和培训效果，在今后的实践中，需要考虑更为客观和全面的方式加以评估，以利于继续改进和优化调剂药师能力提升模式。