单通道经皮肾镜与输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石的疗效分析与比较

郭毛毛，许志斌，卞 浩 ，王江平

（泰州市人民医院 泌 尿外科，江苏 泰 州 2 25300）

泌尿系结石是泌尿外科中较为常见的疾病，在全球的发病率约为5%～15%，而且复发率高达50%[1]，而肾结石又是其中最为常见的一类。针对肾结石的治疗主要有药物排石、体外冲击波碎石、开放手术、经皮肾镜碎石取石术以及输尿管软镜钬激光碎石术等。其中经皮肾镜碎石取石术以及输尿管软镜钬激光碎石术以其损伤小、恢复快等优势在临床上已经得到越来越多的运用。我们选取了2016年7月至2018年4月期间在我院治疗的肾结石患者105例，其中PCNL组43例，FURS组62例，进行碎石疗效的分析与比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月至2018年4月期间于我院治疗的肾结石患者105例。入组标准：以体检发现、腰背部疼痛、肉眼血尿等不同原因就诊，术前均经泌尿系彩超、腹部平片双源、CT尿路成像（CTU）等相关检查确诊为肾结石，并排除有泌尿系感染、发热、凝血功能异常、严重的心肺功能异常、既往肾脏手术史者。入组PCNL组共43例，包括男性25例，女性18例，平均年龄（51.54±14.98）岁，其中：结石＜2cm 14例，≥2cm 29例；平均为2.13±0.51cm，平均密度（HU）为979.89±216.53，有肾功能损伤者5例，无肾功能损伤者38例；铸型结石6例，非铸型结石37例；上盏结石3例，中盏结石7例，下盏结石8例，多发结石25例。入组FURS组共62例，包括男性35例，女性27例，平均年龄（48.90±12.53）岁，其中：结石＜2cm 34例，≥2cm 28例；平均为1.76±0.32cm，平均密度（HU）为818.11±186.92，有肾功能损伤者7例，无肾功能损伤者55例；铸型结石4例，非铸型结石58例；上盏结石4例，中盏结石14例，下盏结石18例，多发结石26例。经比较两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 PCNL组 患者全麻成功后，取截石位，经尿道直视下置入Wolf F8/9.8输尿管镜至膀胱并观察尿道、膀胱。经斑马导丝引导下置入5～6F输尿管支架管，同时留置导尿管。改俯卧位，自输尿管导管灌注生理盐水，造成人工肾积水，B超下观察肾结石积水情况，并定位穿刺点，以18G穿刺针穿刺成功后，置入斑马导丝，沿斑马导丝置入扩张鞘，扩张至16～20F，置入肾镜（李逊镜），肾镜直视下钬激光将结石击碎、冲出。再次复查B超观察结石残留情况，沿穿刺通道分别置入6F双J管及肾造瘘管。术后3～5天拔除肾造瘘管、4～8周拔除双J管。

1.2.2 FURS组 患者麻醉成功后，取截石位，首先采用Wolf F8/9.8输尿管硬镜观察尿道、膀胱。退出输尿管硬镜，在导丝引导下放入14F输尿管软镜外鞘，软镜顺外鞘进入肾盂部位，并依次进入各肾小盏，观察结石情况并将其粉碎成细小粉末状，套石篮将视野中较大结石取出，软镜直视下放入导丝，退出输尿管软镜，在斑马导丝引导下置入6F双J管，留置16F双腔导尿管，术后4～8周拔除双J管。

1.3 疗效观察 术后4周复查彩超、泌尿系平片及CTU等，观察结石有无残留，将无结石残留或残留结石直径≤4mm且患者无临床症状认定为碎石成功。统计手术时间、术中出血量、术后4周残石率及住院天数情况。术后复查肾功能、血常规，并将血红蛋白较术前降低20g/L认定为血红蛋白明显下降，同时记录体温变化、引流情况。

2 统计方法

3 结果

PCNL组结石＜2cm与≥2cm的残石率分别为7.14%、6.69%，其中1例术后行体外冲击波碎石术（ESWL），1例术后口服排石冲剂后结石排出，1例术后再次行PCNL。术后发热4例，予抗炎、补液等治疗后感染控制，术后迟发型出血及复查血常规提示血红蛋白下降者分别为1、10例，予止血、输血等治疗后均好转。

FURS组结石＜2cm与≥2cm的残石率分别为8.82%、14.28%，其中5例术后行ESWL术，2例术后口服排石冲剂后结石排出。术后发热2例，予抗炎、补液等治疗后感染控制，术后迟发型出血及复查血常规提示血红蛋白下降者分别为2例、3例，予止血、输血等治疗后好转。

两组在手术时间、术中出血量、住院天数、术后镇痛药使用率、术后血红蛋白下降的比较中差异有统计学意义（P＜0.05），而在残石率、术后发热、术后迟发性出血等方面无统计学意义差异（P＞0.05）。两组手术时间、术中出血、残石率、住院天数及术后并发症情况见表1、表2。

表1 两组手术时间、术中出血、残石率、住院天数比较

表2 两组手术并发症比较

4 讨论

自1976年以来，PCNL已经得到显著的发展，现已取代传统手术取石成为治疗肾结石的重要方法，其通常作为处理大于2cm结石的首选，清石率可达95%[2]；同时被AUA（American Urological Association）指南推荐作为处理铸型结石的重要手段之一[3]。而随着输尿管镜、微创技术及相关辅助设备的发展，FURS在肾结石的诊断和治疗中也得到越来越多的运用[4]，有文章指出FURS的清石率可达到97.5%[5]，与PCNL相比有肾脏损伤小、术后并发症少等优势。本文碎石方式均采用钬激光，是一种由脉冲装置产生的波长为2140nm的脉冲式激光，可有效地粉碎泌尿系结石，从而避免了使用套石篮等设备，具有创伤小、方便术中止血、可与多种泌尿系设备联合应用等优势。

在本研究中，PCNL组的手术时间为99.02±27.08分钟，而FURS组的手术时间为116.97±23.19分钟，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），由此看出PCNL的碎石效率明显高于FURS，但不能排除本研究中两种技术在本院开展时间长短、熟练程度及其他因素的影响。与此同时，PCNL组的术中出血量、术后血红蛋白下降、住院天数、术后镇痛药使用率均高于FURS组（P＜0.05）。对于PCNL的并发症，Bozkurt OF等[6]认为术中、术后出血最为常见，而在Sumit Kumar等[7]的研究中，术后发热被认为是最主要并发症。本研究中，PCNL组术后出血及发热的患者分别为1例、4例，两者比较并没有统计学意义（P＞0.05）。为了降低PCNL术后并发症，应严格掌握手术适应症、完善术前尿培养、预防性运用抗生素等[8]。针对两种术式的结石复发率，Li ZG等[9]在术后1年的随访中发现，FURL组的复发率明显低于PCNL组，且对肾功能损害较小。FURS可通过人体天然的通道完成碎石，具有灵活、创伤小等优势，在孕妇、肥胖等高危患者的使用中有更高的安全性与可靠性；但其在购置成本、设备维护、手术费用等方面均明显高于PCNL，同时在处理鹿角结石等复杂结石时受手术时间、操作难度的影响，通常不作为首选。

有文献报道对于直径≥2cm的结石PCNL的残石率更低[2]。在本研究中，PCNL组中结石＜2cm与≥2cm的残石率分别为7.14%、6.69%，FURS组结石＜2cm与≥2cm的残石率为8.82%、14.28%，两组分别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。因此本研究建议，对于≥2cm的肾结石，FURS可在条件允许的情况下尝试逐步取代PCNL。

综上所述，在治疗肾结石中PCNL与FURS两种方式在安全性和有效性上都值得推荐，但FURS的创伤更小、恢复更快。