湿敷法早期干预对降低会阴部放射性皮肤损伤的应用价值探讨

从爱华，刘月玲，周云骋，肖淑珺

（泰州市人民医院，江苏 泰 州 2 25300）

世界卫生组织（WHO）指出，宫颈癌是全球妇女仅次于乳腺癌的恶性肿瘤，2005年全球有50多万新增病例。宫颈癌在女性生殖器官恶性肿瘤中居首位，而放射治疗是宫颈癌的治疗手段之一，宫颈癌的放射治疗一般在照射根治性剂量1/3后，照射区域就可能出现皮肤红斑、渗液和破损。由于会阴部独特的解剖结构，会阴部皮肤潮湿、薄嫩、多皱褶，加上大小便刺激及衣裤的摩擦容易引起感染。随着累积剂量的增加，上述部位反应加重则可发生严重的湿性反应，若在早期不及时预防和处理，一旦形成溃疡和感染，可影响整个放射治疗进程，甚至中断治疗，延长治疗期限，给患者造成极大痛苦、增加经济负担以及医院的住院负荷。目前对于放射性皮肤损伤的治疗，还未有统一的推荐措施，预防也比较困难。为了降低局部反应发生时间和程度，2015年1月至2017年12月我科对48例宫颈癌患者放疗前、中在常规护理的基础上采用康复新局部湿敷法早期干预取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2017年12月在本科收治的48例宫颈癌患者作为研究对象，采用随机法按住院号将患者分为观察组24例和对照组24例。纳入标准：（1）经组织病理学确诊为宫颈癌（其中鳞癌45例，腺癌2例，肉瘤1例）；（2）首次接受放射治疗；（3）年龄36～82岁；（4）采用直线加速器X线外照射，40～50Gy/20-25次/4～5周；（5）知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）有糖尿病；（2）有局部皮肤疾患；（3）由于患者或家属原因不愿签署知情同意书或不合作者。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般治疗与护理

1.2.1.1 健康教育 针对责任护士，由肿瘤专科护士和伤口造口专科护士给予专业知识培训，促进责任护士熟练掌握相关宣教知识和护理技术技巧，正确观察会阴部皮肤清洁度、评估皮肤反应程度及计划湿敷的次数（在皮肤反应逐步增加时，要逐步增加湿敷的次数，针对患者的皮肤反应程度体现湿敷的动态化）。避免责任护士因个人能力及认识不足而造成治疗护理不一致或不到位。针对患者，责任护士对其进行统一、规范、详细的健康教育引导，使其接收到全面、多样化的健康信息，有利于帮助其采取正确有效的预防措施应对放疗不良反应，从而有效地预防和减轻放疗不良反应的发生，提高治疗效果[1]。在放疗初期、中期、结束时责任护士对患者进行跟踪评估，有针对性地纠正患者不良行为，强化个性化健康宣教；护士长、科室健康教育护士进行健康教育质量监控，检查责任护士相关专业知识及技能掌握情况和患者护理措施落实情况，保证教育的有效性，从而提高健康教育的质量。

1.2.1.2 心理护理 有研究显示，不良的心理情绪会加重治疗副反应，影响治疗效果。患者放射治疗前、中都出现不同程度的情绪低落、焦虑、悲观等，根据这一点医护人员应重视心理护理，注意观察患者的情绪反应，告知患者及家属放射性皮肤损伤是放疗导致的副反应，消除顾虑，减轻患者的思想负担，增加患者的信心，争取患者参与自身治疗和护理。患者主动参与自身护理能挖掘患者潜能，调动患者的主观能动性，建立有利于疾病康复的健康行为[2]。

1.2.1.3 营养支持 合理的营养支持可以增强机体抵抗力，促进正常组织修复。营养治疗已成为癌症治疗中不可缺少的一部分，由于癌症是一种消耗性疾病，处于高代谢状态，因此摄入充足的营养物质，是保证治疗顺利完成的必要条件。由于在放疗过程中射线对机体的影响，患者常出现食欲不振、恶心、呕吐或腹泻等症状导致进食量减少或厌食，指导其进食清淡、易消化、高蛋白、含丰富维生素及碳水化合物的饮食，多食用新鲜水果和蔬菜，少量多餐，尽量避免辛辣、刺激的食物，必要时给予止吐、开胃治疗，以保证营养的摄入；同时保持大便通畅，防止便秘或腹泻。鼓励多饮水，每日饮水3000毫升以上，以增加尿液排出量，促进放疗所致肿瘤细胞大量破裂、死亡而释放出的毒素排出体外，减轻全身放疗反应[3]。

1.2.1.4 会阴部皮肤一般护理 放疗前向患者反复说明预防照射野皮肤反应的重要性，切实做好放射野皮肤保护：局部皮肤每日温水清洁2～3次，大小便后及时清洗，可用软毛巾蘸水轻轻擦拭；局部禁用碱性肥皂、涂抹刺激性和油性药物；禁止热敷；出现皮肤脱屑时禁止撕剥；发生痛痒时禁止手抓，指导剪短磨平指甲，可用手指轻压或轻拍皮肤止痒；使用绵柔表层的卫生棉垫以吸收阴道分泌物，穿柔软、透气性好、宽松的棉质内裤和裙装，以免摩擦损伤，保持会阴部皮肤清洁干燥。病人自放疗始，每日放疗前和睡前行阴道冲洗。

1.2.2 局部防治措施 由经过培训的高年资护师或主管护师担任责任护士负责观察局部皮肤情况、评估局部皮肤的反应程度，根据评估程度计划局部用药的次数并记录。两组病人自放疗第一日开始局部皮肤清洁后使用射线保护剂外喷2～3次/天，一般放疗前、后30分钟喷。观察组每日以康复新液（康复新液为海南科伦制药有限公司生产，规格：20mlⅹ6支，批准文号：国药准字Z43020995）湿敷：将康复新溶液20ml倒入无菌容器中，用无菌纱布浸透后覆盖在会阴部皮肤上，再盖一层无菌纱布固定以防止康复新药液挥发变干，保留20～30min/次，0～Ⅰ级者每日睡前1次，Ⅱ级以上者2～3次/天（与射线保护剂交替使用），直到放射治疗结束。

1.3 评价标准与评价方法

1.3.1 评价标准 按美国放疗肿瘤放射治疗协作组织（RTOG）放射性粘膜损伤分级标准分级：0级：基本无变化；Ⅰ级：滤泡样暗红斑，毛发脱落，干性脱皮，出汗减少；Ⅱ级：皮肤触痛，明显红斑，片状湿性脱皮，中度水肿；Ⅲ级：除皮肤皱折处之外的融合性湿性脱皮，重度水肿；Ⅳ级：溃疡、出血及坏死。

1.3.2 评价方法 从放疗开始到结束，每日由经过放疗专业技术小组成员或伤口造口专业组成员统一培训的本科室责任护士观察患者局部皮肤情况并记录，如出现放射性皮肤损伤的时间、皮肤损伤的程度、放疗中断时间等进行跟踪评估并记录，以便疗效评价统一。必要时向院伤口小组专业技术委员会提出申请，邀请伤口小组专业技术委员会成员进行会诊。

1.4 统计方法 采用SPSS16.0统计学方法进行数据分析，一般情况采用统计性描述，计量资料采用均数±标准差（x±s），计数资料采用率或构成比表示，计量资料比较用t检验，计数资料比较用x2检验，粘膜损伤发生时间用t检验，粘膜损伤程度用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者放射性外阴粘膜损伤发生时间比较观察组急性放射性外阴粘膜损伤出现时间显著迟于对照组；观察组分别为12.5%（1～10D）、16.7%（11～20D)、41.6% （21～30D)、29.2% （＞30D)，对照组分别为41.6%、29.2%、16.7%、12.5%；差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组放射性外阴粘膜损伤发生时间比较n（d）

2.2 两组患者放射性外阴粘膜损伤程度比较观察组Ⅰ、Ⅱ级粘膜损伤的例数与Ⅲ、Ⅳ级粘膜损伤的例数显著低于对照组（P＜0.05)，差异有统计学意义。

表2 两组放射性外阴粘膜损伤发生程度比较n（%）

2.3 两组患者发生放射性外阴粘膜损伤需中断放疗情况比较 观察组有1例患者因发生放射性外阴粘膜损伤而中断放疗，对照组有8例患者因发生Ⅳ级粘膜损伤而中断放疗，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组发生放射性外阴粘膜损伤需中断放疗情况比较n

3 讨论

放射线在杀死肿瘤细胞的同时，难免波及周围正常组织，当照射野剂量超过5Gy时，皮肤开始出现损伤。放射线皮肤损伤是肿瘤放射治疗最常见的并发症，其皮肤辐射损伤的病理改变主要与照射剂量直接相关。医学研究还表明，红斑会在皮肤单次照射剂量5Gy的情况下形成，湿性反应会在皮肤单次照射剂量20～40Gy的情况下形成，严重的情况下还会引发溃疡，经久不愈[4]。由于外阴、肛门、腹股沟等部位的皮肤有皱褶且潮湿，所以宫颈癌患者放疗后更容易发生放射性皮肤损伤；同时会阴部皮肤末梢神经丰富，患者常感觉剧烈疼痛导致行动不便，使生活质量下降，重者被迫停止放疗，影响疗效。外阴部的放射性皮肤损伤因其特殊的解剖位置容易感染不易用药，因此应以预防为主，及时、细致地观察放射野皮肤的变化，提前干预非常关键。

放射治疗在宫颈癌治疗中占有重要地位，外阴部皮肤组织较薄，放疗耐受性差，且随着放疗次数增加，放疗剂量累积，皮肤常出现水肿、溃疡甚至糜烂，严重影响了生活质量。而严重的皮肤反应是放疗中断的主要原因，延长了治疗疗程。据文献报道，放疗疗程延长时由于肿瘤干细胞的加速再增值可导致肿瘤控制率下降[5]，因此，有效控制皮肤反应的发生，可有效降低住院天数，缩短病程，提高治疗疗效，同时提高患者的生存质量。

有研究报道，放射性皮肤损伤的形成机制为射线产生的活性氧及自由基对皮肤基底细胞造成损伤，进而影响基底层细胞分裂增殖及表层角化等，最终造成放射线皮肤损伤[6]。

医用射线保护剂是放射性皮炎的常规治疗方法，能够促进患者皮肤及粘膜辐射损伤耐受剂量地明显提升和皮肤粘膜放射损伤严重程度的极大减轻，超氧化物歧化酶是其主要成分，其能够透过皮肤粘膜将局部皮肤组织在电离辐射的作用下产生的自由基有效清除，从而将皮肤粘膜放射损伤的发生时间推迟，同时极大减轻放射性皮肤损伤的严重程度[7]。但是射线保护剂易抑制伤口分泌物吸收，容易引起感染，效果并不理想。

康复新是从美洲大蠊提取有效药用成份制成的纯天然液体制剂，主要有效成份WHF具有促进新生肉芽组织生长、修复溃疡创面的功效。另一重要成分“粘糖氨酸”具有增强人体免疫功能的作用，并能抗炎、消肿，故康复新能有效促进单纯创伤和放射复合伤的愈合[8]。采用康复新湿敷法，使损伤的皮肤接触药物时间长，容易吸收且使用方便、经济、安全，无毒副反应。

两组研究结果显示：观察组的急性粘膜损伤发生时间、损伤程度明显低于对照组，说明在使用射线保护剂的同时联合康复新局部湿敷，两者具有协同作用，可增强防治放射性皮肤反应的效果，延缓急性放射性外阴粘膜炎发生时间，有效降低放射性粘膜炎损伤的程度，控制放疗皮肤反应进展，加快溃疡面的愈合，提高患者放疗的耐受性，降低因中断放射治疗导致疗程延长的概率，保证放疗计划顺利进行，达到较好的治疗和护理效果，提高生活质量，而且对提高肿瘤控制率有重要的意义。