针灸治疗痉挛性偏瘫临床选穴规律探析

孔谐和,黄琴峰,杨光,李茜莹,董小庆,吴丽洁,韩榕,杨延婷,施征,马晓芃,

(1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 201203;2.上海市针灸经络研究所,上海 200030)

中风,又称卒中、脑血管意外。据2013 年数据统计,中风是全球第二大疾病死因,占全球死亡总人数的11.8%[1]。痉挛性偏瘫是中风患者最常见的后遗症之一,近90%的中风患者在偏瘫3 周内出现肢体痉挛[2]。由于上运动神经元受损,导致高级中枢失去了对脊髓牵张反射的抑制,使患者上肢屈肌和下肢伸肌的肌张力异常增高,呈现一种“上肢屈曲、下肢伸直”的僵直状态,若痉挛长时间不能缓解,则会严重影响患者的肢体运动功能[3]。研究显示,中风后肌张力增高患者1 年的直接花费是无肌张力增高患者的 4 倍[4]。这无疑给患者及其家庭带来巨大的痛苦和负担。因此,解除患者的肢体痉挛意义重大。目前,针对痉挛性偏瘫主要的药物疗法包括巴氯芬口服、肉毒素肌肉注射等,但存在不良反应多、疗效不持久的缺点;非药物治疗主要是康复训练[5],但由于其高昂的费用,临床使用常常受限。长期以来,大量文献显示针灸作为一种无不良反应的非药物疗法对痉挛性偏瘫有确切疗效[6-10]。本研究拟全面收集针灸治疗痉挛性偏瘫的相关文献,通过数据挖掘总结归纳针灸治疗痉挛性偏瘫的选穴规律、针灸处方,为针灸治疗痉挛性偏瘫提供文献依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

本文文献数据来源于《中医针灸信息库》(证书号软著登字0980769 号)、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普(VIP)数据库、万方学术期刊全文数据库(Wanfang),采用“针”“刺”“灸”“耳”“穴”“敷”“贴”“罐”“埋”“中风”“偏瘫”“痉挛”“肌张力”作为主题、篇名或关键词,运用AND、OR 等连接词构建逻辑检索式在以上数据库内检索,得到所有“针灸治疗痉挛性偏瘫”的文献。

1.2 纳入标准

①针灸治疗痉挛性偏瘫的文献;②临床研究或临床报道类;③1954 年1 月至2018 年12 月期间发表文献;④有国家正式刊号的期刊发表文献。

1.3 排除标准

①一稿多用的文献(保留第一次发表的文献);②纳入病例数＜5 例的文献;③数据存在明显错误或误差的文献;④无明确穴位处方、治疗方法和疗效的文献。

1.4 数据处理

将筛选出的每一篇文献根据不同组别分别将每个包含针灸疗法的处方按照篇名、期刊、作者、发表时间、穴位、治疗方法、疗效标准等信息提取出来并录入《中医针灸信息库》。应用《中医针灸信息库》内分析软件对数据进行综合分析,得出每个穴位的归经、部位、应用频次及每种治疗方法的应用频次等。若一篇文献中的不同处方应用同一个穴位,则穴位应用频次按处方数进行统计,如一篇文献中包含两个针灸处方,且这两个治疗的针灸处方都涉及“合谷”,那么“合谷”统计后的应用频次是2。应用SPSS23.0 软件对主要穴位(应用频次前 15 的穴位)进行聚类分析;应用Clementine12.0 软件对主要穴位进行关联规则分析,关联规则分析采用Apriori 算法。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索得到针灸治疗痉挛性偏瘫的期刊论文979 篇。排除医案类5 篇,实验研究类7 篇,综述类302 篇后,剩余临床研究类665 篇。针灸治疗痉挛性偏瘫的首篇临床文献是1995 年郭泽新等在《中国针灸》发表的《分部针刺治疗中风偏瘫痉挛68 例临床观察》[11]。在665篇临床研究类论文中,排除未报道临床疗效的论文266 篇以及无明确穴位、重复发表、数据明显有误的论文15篇,共纳入384篇文献,根据不同组别分别录入针灸处方,最终进行统计的针灸处方有499 条。由图1可见,临床文献量从 2004 年开始逐年增加,且增长速度也逐渐递增,说明针灸疗法在治疗痉挛性偏瘫上确有其临床价值且仍有较大的可探索研究的空间。

2.2 腧穴应用规律分析

2.2.1 常用穴位统计

总共纳入499个针灸处方,累计观察22048例痉挛性偏瘫患者,总腧穴频次为5320 次。共涉及穴位250个,包括十四经穴204 个、经外奇穴15 个、头皮针穴11个、眼针穴6 个、经验穴12 个、腕踝针穴2 个。由表1可见,临床应用频次超过200 的穴位依次为合谷、曲池、肩髃、外关、足三里、阳陵泉。详见表1。

图1 针灸治疗痉挛性偏瘫文献年度分布

表1 针灸治疗偏瘫肌痉挛临床主要穴位频次分布

2.2.2 穴位部位和归经分布结果

按部位和归经分布对十四经穴进行统计,结果详见表2、表3。引用频率为引用频次与穴位总频次的百分比,穴位频率为穴位个数与十四经穴个数百分比。部位分析结果显示临床选穴频次最高的部位是四肢,其中上肢2384 次,下肢2311 次。经分析,可认为临床针灸治疗痉挛性偏瘫以局部取穴为主,上肢倾向于选取手阳明大肠经的穴位,下肢倾向于选取足三阳经穴位。归经分布结果显示临床选穴频次最高的经络是手阳明大肠经(1145 次),占 21.5%;其次是足阳明胃经(711次),占13.4%,前五位均是阳经。

表2 针灸治疗痉挛性偏瘫穴位部位分布 (次)

表3 针灸治疗痉挛性偏瘫穴位归经分布

2.2.3 穴位关联规则分析结果

采用 Clementine12.0 软件对主要穴位进行关联规则分析,将置信度为100%的前10 条关联规则罗列如表 4,支持度代表前项在全部文献中出现的比例,置信度代表前项和后项出现在前项文献中的比例。统计显示,支持度最高的穴位为阳陵泉,足三里,外关,肩髃,曲池,占 13.83%。阳陵泉、足三里、外关、肩髃、曲池应用的文献中,合谷与阳陵泉、足三里、外关、肩髃、曲池同时应用的比例为100%。

表4 穴位关联规则分析

2.2.4 穴位聚类分析结果

应用 SPSS23.0 软件对针灸治疗痉挛性偏瘫主要穴位进行聚类分析。穴位聚类冰柱图如图2 所示,取群集数10,得出2 个有效聚类,内关、尺泽、极泉和手三里、外关、曲池、合谷。穴位聚类树状图如图3 所示,可分为3 类,合谷、曲池、外关、手三里、肩髃、足三里、阳陵泉、太冲、解溪归为第一类,极泉、尺泽、内关、三阴交、委中归为第二类,太溪单独归为第三类。经分析发现,第一类皆为局部拮抗肌上的经穴,第二类皆为石学敏“醒脑开窍方”[12]的穴方。临床常以这两组穴方配伍太溪作为针灸治疗痉挛性偏瘫的主要穴位。

2.3 治疗方法统计结果

针灸治疗痉挛性偏瘫共涉及20 种治疗方法,表5中显示了应用频次超过10 次的治疗方法,其中频次最高的是针刺(419),其次为针康结合(205)。针刺包括透刺、恢刺、巨刺、关刺、丛刺、傍刺、齐刺等不同刺法。针康结合表示针灸联合包括 Bobath 技术、Brunnstrom 技术、PNF 技术、Rood 技术等神经生理疗法以及生物反馈疗法、运动疗法等的康复疗法。水针治疗以穴位注入地西泮、血塞通、灯盏花、维生素B12等注射液从而加强肌肉局部药效。

图2 针灸治疗偏瘫肌痉挛穴位聚类冰柱图

图3 针灸治疗偏瘫肌痉挛穴位聚类树状图

表5 治疗方法分析 (次)

3 讨论

痉挛性偏瘫属中医“筋病”“痉证”范畴。中医学认为,脑络痹阻使脑府功能受损,神不导气,血不荣筋,阴阳经脉气血失和,发为拘挛。临床典型的痉挛模式表现为头转向患侧、屈曲面向健侧;上肢肩胛骨上提后缩,肩关节内收内旋,肘关节屈曲,前臂旋后,腕关节屈曲尺偏,指关节屈曲内收;下肢髋关节内收内旋,膝关节伸直,踝跖屈,足内翻,足趾屈曲内收。临床应用频次超过200 的穴位分别是合谷、曲池、肩髃、外关、足三里、阳陵泉,此六穴均位于拮抗肌群附着部位,且均为阳经穴位。根据拮抗肌理论,具体穴位及相关肌群和功能[13-14]如下,合谷(第一骨间背侧肌,外展手指)、曲池(桡侧腕长伸肌,伸腕伸指)、肩髃(三角肌→冈上肌,外展肩关节)、外关(小指伸肌和指伸肌→拇长伸肌和示指伸肌,伸腕伸指)、足三里(胫骨前肌,足背屈)、阳陵泉(腓骨长肌→趾长伸肌,足外翻、伸趾)。通过针刺偏瘫侧拮抗肌穴位可兴奋拮抗肌肌肉的α运动神经元[15],加强拮抗肌收缩,依据交互抑制原理使痉挛肌松弛[16-17]。应用频次前10 的穴位中阴经穴仅有3 个,分别是尺泽、三阴交和内关。古之针灸歌赋中多有提及尺泽,有《玉龙歌》：“筋急不开手难伸,尺泽从来要认真”,又有《肘后歌》：“更有手臂拘挛急,尺泽刺深去不仁”[18],可见尺泽治疗手臂拘挛疗效确切。三阴交为足三阴经之会,有益肾生髓之效,又因“脑为髓海”,脑功能的恢复有利于对肌痉挛的抑制。内关为八百交会穴之一,手厥阴心包经之络穴,《针灸大成》载有“内关主支满肘挛”,并有研究显示针刺内关可下调脑缺血再灌注大鼠大脑皮层Caspase-3、PARP-1 的mRNA 及蛋白表达从而改善神经功能的缺损[19]。经分析,发现此三阴经穴都是石学敏教授“醒脑开窍方”[12]以及庄礼兴教授“挛三针”[20]中的穴位。

归经部位分布结果看似“独取阳明”,实则并非如此。张介宾《景岳全书·论治血气》：“筋缓者,责其无气;筋急者,责其无血。”而阳明经多气多血,主润宗筋,故有“治痿独取阳明”的方法。但近 20 余年来,随着现代医学的发展,不少针灸学者开始认识到痉挛性偏瘫的针灸疗法不同于传统偏瘫的疗法,将痉挛性偏瘫从偏瘫中单独出来研究。一部分学者从现代康复医学角度研究痉挛性偏瘫的针刺疗法,1996 年陈立典等[21]针刺患侧拮抗肌上经穴,通过兴奋拮抗肌抑制主动肌群以协调肌群间肌张力的平衡,并指出若痉挛期盲目选取阳明经穴位鼓舞气血,以发展肌力为重点,可能强化了共同运动联合反应而致出现“误用综合征”[22]。此后 20 余年临床不断有拮抗肌针灸疗法的研究[23-25],一直是治疗痉挛性偏瘫的重要疗法之一。根据解剖位置和经络分布,上肢位于拮抗肌群的经穴以手阳明经为主,下肢以足三阳经为主,恰与笔者统计的结果相符。《景岳全书》：“凡属阴虚血少之辈,不能营养筋脉,以致搐挛僵仆者皆是此证,如中风之有此者,总属阴虚证。”另有一部分人依据传统中医理论,强调阴经在治疗痉挛性偏瘫上的作用。石学敏教授之醒脑开窍方运用内关、尺泽、三阴交、极泉等阴经穴滋补肝肾、疏经通络,靳三针疗法靳瑞教授的弟子庄礼兴教授临床总结了极泉、尺泽、内关(上肢挛三针)和鼠鼷、阴陵泉、三阴交(下肢挛三针),同样在临床治疗痉挛性偏瘫上取得了良好的疗效[26-29]。值得思考的是,尺泽、内关两穴都位于上肢痉挛优势侧肌肉,合谷、曲池两穴都位于上肢痉挛劣势侧肌肉,王国祥等[30]通过肌电图Hmax/Mmax 值得出相对于针刺尺泽、内关两个主动肌穴,针刺合谷、曲池两个拮抗肌穴在缓解痉挛性偏瘫上疗效更优。也有不少学者对阴经、阳经分别取穴以及拮抗肌、主动肌分别取穴治疗痉挛性偏瘫进行对比研究,得出阴经穴优于阳经穴[31-33]、拮抗肌取穴优于主动肌取穴[34-35]的结论,而分布上大多数阴经穴位于主动肌群,大多数阳经穴位于拮抗肌群,结论似乎相互矛盾。究其原因,可能是拮抗肌选穴标准的不统一,尤其是下肢,不能简单通过阴阳区分,需结合解剖合理选穴;亦或是针刺起效途径的多样性,其改善肌痉挛的机制并非单纯刺激拮抗肌收缩,可能有双向作用。拮抗肌取穴和主动肌取穴的优劣需进一步深入探索。

关联规则分析结果显示支持度最高的关联群为阳陵泉、足三里、外关、肩髃、曲池和合谷。聚类分析结果显示穴组可分为3 类,合谷、曲池、外关、手三里、肩髃、足三里、阳陵泉、太冲、解溪归为第一类,极泉、尺泽、内关、三阴交、委中归为第二类,太溪单独归为第三类。两者结果一致显示以阳经为主的拮抗肌群局部取穴为治疗痉挛性偏瘫的主要选穴原则。针刺太冲和解溪均可刺激到足拇长伸肌腱与趾长伸肌腱从而起到伸足趾、足背屈的作用[13]。合谷、曲池、外关、手三里、肩髃、足三里、阳陵泉的拮抗作用如前所述。但由于肌肉功能的多样性,下肢单纯的屈肌和伸肌并不多,常有复合功能,比如针刺足三里可刺激胫骨前肌,胫骨前肌收缩可使足背屈、足内翻,虽然可拮抗足跖屈,但也有学者认为它会加重足内翻[36]。再者,针刺穴位所涉及肌肉的非单一性,比如针刺曲池可刺激到桡侧腕长伸肌和肱桡肌,促进伸腕伸指的同时可能加重腕屈痉挛[36],故拮抗肌的选穴说法不一。对此,笔者认为临床上应对比患者每个痉挛姿势的严重程度,选择合理的穴位和针刺深度。经观察,第二类穴组包含了“醒脑开窍方”[19](水沟、内关、三阴交、极泉、委中、尺泽)6穴中的5 穴,同时包含了上下肢“挛三针”[20](极泉、尺泽、内关、鼠鼷、阴陵泉、三阴交)6 穴中的4 穴,结合此二类方法的临床高应用频次,可见它们对于临床以阴经为主的选穴原则有着重要的影响。同时聚类的结果提示临床上大多数医师还是选择单纯阳经或是单纯阴经穴位对痉挛性偏瘫进行治疗,阴阳经穴位配合应用的方式只占少数。太溪为肾经原穴,补肾生髓,髓海充盈利于脑府功能的“苏醒”,恢复对肌张力的抑制作用,作为配穴使用。

根据治疗方法的统计,针刺和针康结合是临床治疗痉挛性偏瘫使用最多的方法。研究表明,针刺可通过降低痉挛肢体H 波与M 波的振幅比值(Hmax/Mmax)[37-38],抑制α运动神经元兴奋性[14],改善痉挛;亦可通过增加突触间隙的GABA 浓度,增强GABA 的抑制作用,从而缓解肌张力[39]。康复疗法以Bobath 技术为主,通过抑制异常姿势、促进正常运动模式,从而减轻痉挛[40],临床常与针灸联合应用,疗效显著。值得一提的是,头皮针作为教材推荐的痉挛期中风针刺方法[41],似乎临床应用并不广泛,仅占 15.2%,说明针灸治疗痉挛性偏瘫的选穴还是以局部为主。

纵观本次数据挖掘结果,针灸治疗痉挛性偏瘫以阳经选穴为主,以拮抗肌选穴为多,治疗方法上以针刺、针康结合治疗为主。而不同穴方上的优劣还需进一步对文献数据进行挖掘以及临床高质量 RCT 进行验证,为针灸治疗痉挛性偏瘫的方法提供充分的文献依据。