开窍利咽四步针刺法配合导管球囊扩张术治疗卒中后环咽肌失弛缓型吞咽障碍临床研究

曹雪,蒲秀玲,徐刚,卓翠丽,张鼎,张卫华

(1.咸阳市中心医院,咸阳 712000;2.西安中医脑病医院,西安 710068;3.西安市中医医院,西安 710001;4.陕西中医药大学,咸阳 712046)

卒中是中老年人的常见、多发病,随着我国人口老龄化问题的进一步加重,其发病率呈逐年上升趋势,其引起的后遗症颇多,吞咽障碍是其重要的并发症之一[1]。卒中后吞咽障碍患者中环咽肌失弛缓症占 80%以上[2]。环咽肌失弛缓症临床上主要为吞咽不能、咽下困难、呛咳等,常伴反流等吞咽障碍表现,需及时治疗,否则极易引发误吸或吸入性肺炎,严重时可导致窒息,从而威胁生命[3]。笔者在国医大师郭诚杰学术技术传承人、陕西省名中医张卫华教授的指导下应用开窍利咽四步针刺法配合导管球囊扩张术治疗卒中后环咽肌失弛缓型吞咽障碍收到了较好的疗效,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60 例患者分别来自咸阳市中心医院康复医学科、西安中医脑病医院脑病科、西安市中医医院针灸康复科2017 年8 月至2018 年7 月的住院患者,随机分为观察组和对照组,每组 30 例。观察组中男 17 例,女 13例;平均年龄(61±5)岁;平均病程(30.86±0.52)d;卒中类型为缺血性19 例,出血性11 例。对照组中男16例,女 14 例;平均年龄(61±5)岁;平均病程(30.57±0.64)d;卒中类型为缺血性18 例,出血性12 例。两组患者的性别、年龄、病程及卒中类型比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《中国脑血管病防治指南》[4]中相关标准;中医诊断标准参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[5]中相关标准。

1.3 纳入标准

①患者精神正常,意识清楚;②年龄30～70 岁;③符合上述诊断标准且经颅脑CT 或MRI 检查,并经吞咽造影确诊为环咽肌失弛缓型吞咽障碍者;④首次发病;⑤饮水呛咳;⑥病程1～90 d;⑦签署知情同意书。

1.4 排除标准

①严重认知或精神障碍者;②有重要脏器功能衰竭;③病情危重者;④既往有口腔、咽及食管结构性异常者;⑤存在其他疾病合并吞咽障碍者。

2 治疗方法

基础治疗均按照《中国脑血管病防治指南》[4]给予治疗。同时给予相应康复治疗,包括常规针刺治疗、偏瘫肢体功能训练、吞咽功能训练等。

2.1 观察组

2.1.1 开窍利咽四步针法

①咽后壁点刺法,取0.35 mm×75 mm 华佗牌一次性无菌针灸针两支,用无菌胶布缠绕针柄和针身上段,手持针身,留出针身下段0.5～1 寸,嘱患者张口,用棉签压住患者舌后1/3处,速刺咽后壁3～5 针,以出血或见恶心为度,不留针;②金津、玉液放血,嘱患者舌上卷,用棉签上压,用0.35 mm×50 mm 针灸针分别点刺金津、玉液,使之出血,不留针;③针刺头部投射影区,取俯卧位或坐位,用0.35 mm×40 mm 针灸针,平刺顶颞前斜线下2/5、颞前线及延髓在体表的投影区(枕后中线两侧各2 cm,由枕外粗隆平行线起,向下引3 cm 的两条垂线),快速捻转刺激,反复2～3 次,留针30 min;④深刺咽部三穴,取上廉泉及左右旁开 1 寸处 3 个穴点,用0.35 mm×40 mm 针灸针刺入1.2 寸左右,留针30 min,其间可行针1～2 次,以加强针感。每日1 次,6 次为1个疗程,疗程间休息1 d,共治疗4 个疗程。

2.1.2 导管球囊扩张术

应用窦祖林等[6-7]介绍的方法,由医生、言语治疗师或护士2 人合作完成操作。准备14 号乳胶导尿管1根、10 mL 注射器1 个、棉签一包、记号笔、压舌板、纱布块、10 mL 生理盐水、盐酸达克罗宁胶浆1 支。具体操作为①先给导尿管球囊内注入10 mL 生理盐水,以检查球囊是否完好,再将水抽出备用;②用棉签蘸取少许盐酸达克罗宁胶浆,插入患者鼻孔黏膜局麻,以减轻鼻咽部反应;③用浸满盐酸达克罗宁胶浆的纱布块润滑导尿管,将从一侧鼻腔导尿管缓慢插入,嘱患者做空吞咽动作,确认导尿管穿过了环咽肌进入食道;④将抽满生理盐水的注射器乳头与导管相连接,向导管内球囊注入6 mL 生理盐水(使导管前端的球囊隆起);⑤操作者将导管缓慢向上拉出,直到有卡住感或拉不动时,用记号笔标注在导管上,提示球囊处在环咽肌以下;⑥操作者抽出适量水(根据环咽肌紧张程度以及球囊拉出时能通过为度),缓慢向上提拉导管,并嘱患者主动吞咽球囊,当感到阻力锐减时,提示球囊已通过环咽肌,此时将球囊拉出至口腔,将水抽出;⑦反复操作6～8 次,自下而上缓慢移动球囊,通过狭窄的食道入口,充分扩张环咽肌,操作时间控制在30 min 左右,以免引起患者疲劳。每日1 次,3 次为1 个疗程,共4 个疗程。当拉出较顺畅时,每次可往球囊内多注入生理盐水0.5 mL。扩张后,若患者咽部不适,可给予地塞米松注射液雾化吸入。

2.2 对照组

采用单纯导管球囊扩张术治疗,操作方法同观察组。

两组均每日餐前或餐后1 h 治疗。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 洼田饮水试验(water swallow test, WST)[8]

取30 mL 温水,嘱患者缓慢喝下,医生观察患者饮水过程,以吞咽困难程度评分。

1 级：一饮而尽,≤5 s,无呛咳,计1 分。

2 级：一饮而尽,但超过 5 s,或分 2 口以上咽下,无呛咳,计2 分。

3 级：一饮而尽,有呛咳,计 3 分。

4 级：分 2 口以上咽下,有呛咳,计 4 分。

5 级：多次发生呛咳,难以咽下,计5 分。以上分级,1 级为正常;2 级为可疑;3～5 级为异常。

3.1.2 标准吞咽功能评估量表(SSA)评分

SSA 评分分为 3 部分,评定内容由易到难,可避免引起部分重度吞咽困难患者的强烈反应。各条目得分累加即为量表总分,最低分为18 分,最高分为46 分。评分越高说明吞咽功能越差。

3.2 统计学方法

所有数据采用SPSS19.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料以率表示,采用卡方检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后WST 评分比较

两组治疗前后 WST 评分比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组治疗后 WST 评分优于对照组(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后WST 评分比较 (±s,分)

表1 两组治疗前后WST 评分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 30 4.24±0.37 2.32±0.591)2)对照组 30 4.14±0.55 3.12±0.951)

3.3.2 两组治疗前后SSA 评分比较

两组治疗前后 SSA 评分比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组治疗后 SSA 评分优于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后SSA 评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后SSA 评分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 30 31.40±2.15 22.68±0.711)2)对照组 30 31.18±1.44 27.13±1.301)

4 讨论

卒中后吞咽障碍属中医学“舌强”“喑痱”“喉痹”范畴,其病涉及心、肝、脾、肾等脏腑,病性属虚实错杂,其病机关键是脉络闭阻、气机不通。本研究中的开窍利咽四步针刺法,选穴精炼,体现了循经取穴与局部取穴的临床特点。其中咽后壁点刺属局部治疗,可直接刺激咽喉部局部肌肉、小韧带等感受器,以加强协同作用[9]。现代医学认为针刺咽喉诸肌群局部相应腧穴,可直接刺激舌咽、迷走、舌下神经,使兴奋传入上运动神经元,促进舌咽部随意运动的恢复[10]。现代研究认为,金津、玉液深部分布有舌咽神经分支,点刺可直接刺激该神经分支,有利于神经的恢复[11-12]。顶颞前斜线下2/5 和颞前线是控制人体精神活动、言语表达及随意运动的额叶投射的范围,也是主司吞咽功能的器官。延髓在体表投影区,针刺刺激该投影区,可间接促进神经冲动传导,重塑吞咽反射通路,提高吞咽质量。上廉泉和其左右两穴均为经外奇穴,其穴深部正值舌体根部,与舌体运动直接相关,刺激该组穴对饮水呛咳、吞咽困难具有一定的临床疗效。综上所述,四步针刺法合用,共具疏通经络、醒脑开窍、通关利咽之作用,故可明显改善患者吞咽功能[13-14]。

在卒中后吞咽障碍患者治疗中,其环咽肌不开放或开放不完全是吞咽困难治疗中的难点[15-16]。对其治疗,现代康复包括吞咽基础训练方法、电刺激等[17-21]。窦祖林教授采用导尿管球囊扩张术是目前有效方法之一,该法操作简单,安全可靠,不良反应较少,依从性好,已被临床广泛应用[22-24]。其机理一方面将注水的球囊直接置于环咽肌部位,通过球囊的机械扩张和操作者的牵拉以及患者主动的吞咽配合,对该肌产生较强刺激作用,使该肌产生收缩,从而促进其恢复[25]。

本研究结果显示,应用开窍利咽四步针刺法配合导管球囊扩张术治疗后显著改善患者WST 评分和SSA评分,其作用明显优于单纯使用导管球囊扩张术者(P＜0.05),提示开窍利咽四步针刺法配合导管球囊扩张术是治疗卒中后环咽肌失弛缓型吞咽障碍的有效方法,值得临床应用。