温针灸配合穴位贴敷治疗类风湿关节炎疗效观察

田新玮,游碧荣,陈昶,曹晓滨

(1.新疆医科大学第五附属医院,乌鲁木齐 830011;2.滕州市中医医院,滕州 277500)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种以周围关节骨质损害和慢性滑膜炎为主要病理特征的慢性进行性自身免疫性疾病[1]。RA 患者临床主要表现为关节肿胀、疼痛、僵硬等,其发病机制尚不清楚,临床上尚缺乏有效的治疗手段,寻找新的治疗方案是治疗RA 的关键[2]。中医学用药历史悠久,经济,不良反应小,近年来受到了研究者们的广泛关注。RA 在中医领域属“痹证”范畴,其病程日久、缠绵难愈,又称为“痛风”“尪痹”“顽痹”等[3]。大量研究表明,针刺、温针灸、穴位贴敷、电针等多种针灸方法均能改善关节疼痛和僵硬[4-5]。温针灸是将针刺与艾灸联合,具有温通经脉、行气活血的作用,临床常用于关节痹痛,肌肤不仁等的治疗[6]。穴位敷贴是中药在特定穴位经皮肤渗入,其操作简单,对颈椎病、肩周炎、风湿关节炎等引起的疼痛均有一定的改善作用[7]。本研究采用温针灸配合穴位贴敷治疗类风湿关节炎患者,观察其对炎性因子及免疫球蛋白的影响,旨在明确温针灸配合穴位贴敷在类风湿关节炎治疗中的应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择 2015 年 4 月到 2018 年 4 月医院收治的 82例寒湿痹阻型RA患者82例,采用随机数字表将患者随机分为观察组和对照组,每组 41 例。观察组中男 17例,女 24 例;年龄 24～70 岁,平均(52±11)岁;病程1～7 年,平均(4.38±0.92)年。对照组中男 17 例,女24 例;年龄 24～72 岁,平均(53±12)岁;病程 1～7 年,平均(4.41±0.83)年。两组患者性别、年龄、病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审核。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准

中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中的寒湿痹阻型RA 诊断标准。主症为关节冷痛而肿、昼轻夜甚、得热痛减、遇寒痛增,关节畸形、屈伸不利、晨僵;次症为肢体沉重、肢冷不温、恶风寒,关节酸痛,口淡不渴;舌淡苔白,脉弦紧,符合主症兼次症 2 项以上结合舌脉可诊断。

1.2.2 西医诊断标准

参照2009 年美国风湿病学会(ACR)及欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的 RA 诊断标准[9]。①对称性关节肿胀(病程≥6 周);②晨僵时间≥1 h(病程≥6 周);③掌指、腕和近端指间关节中,关节肿胀或积液≥1 个(病程≥6 周);④关节肿胀数≥3 个,关节压痛数≥6 个(病程≥6 周);⑤手X 射线摄片具有典型类风湿关节改变;⑥皮下类风湿结节;⑦血清类风湿因子(RF)阳性,符合上述7 项中4 项或以上即可确诊。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准;②患者或家属知情同意。

1.4 排除标准

①关节畸形;②合并心脑血管疾病及肝肾功能、免疫功能异常患者;③中途停止用药者;④临床资料不完整者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用单纯穴位贴敷治疗。穴位贴敷药物为制川乌、制草乌、威灵仙、没药、伸筋草、透骨草各 20 g,防风、乳香、姜黄、红花、花椒、桂枝各 10 g,研成粉末,经高温灭菌,取双侧足三里、大椎、至阳、命门穴,温度 38～42℃,贴敷 2～3 h 后取下。每日 1 次,7 d为1 个疗程,治疗4 个疗程。

2.2 观察组

在对照组治疗的基础上配合温针灸治疗,主穴取阴陵泉、三阴交、足三里、曲池、关元、肾俞和血海,配合关节病变部位局部取穴,肩关节取天宗、肩贞、阿是穴;髋关节取环跳、秩边、阿是穴;膝关节取阳陵泉、膝阳关、内膝眼、阿是穴;踝关节取解溪、太溪、丘墟、阿是穴,选取30～50 mm 毫针,常规消毒后进针,行捻转提插手法,进针时尽量避开毛孔、血管,留针 30 min,将2 cm 长艾条插于针柄点燃后施灸,每次灸2 壮。每日1 次,10 次为1 个疗程,治疗3 个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

分别于治疗前后,采集患者空腹血液,离心取上清,采用 Zc30 自动血沉仪测定血沉(ESR);采用散射比浊法检测C 反应蛋白(CRP)和类风湿因子(RF)水平,采用免疫散射比浊法测定免疫球蛋白IgG、IgM、IgA 的含量,严格按照试剂盒中操作说明进行操作。观察两组患者治疗后关节压痛和肿胀数、晨僵时间,进行VAS 疼痛评分。观察两组患者治疗期间不良反应(腹泻、恶心呕吐、皮疹等)发生情况。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》对患者中医症状分级量化评分,主症分别记为0、2、4、6 分,次症分别记为0、1、2、3 分,证候积分为各症状评分之和。

临床痊愈：证候积分下降≥90%。

显效：证候积分下降70%～89%。

有效：证候积分下降30%～69%。

无效：证候积分下降＜30%。

3.3 统计学方法

采用SPSS17.0 软件对所得数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用t检验比较组间差异性,组内比较采用配对t检验;不符合正态分布的计量资料采用非参数检验。计数资料均以率表示,采用卡方检验。等级资料比较采用非参数检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为 90.2%,对照组总有效率为75.6%,观察组临床疗效显著优于对照组(Z=4.371,P=0.037)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组治疗前后关节症状比较

与治疗前比较,两组治疗后 VAS 评分降低(P＜0.05),关节肿痛数减少(P＜0.05),晨僵时间缩短(P＜0.05)。与对照组比较,观察组治疗后VAS 评分降低(P＜0.05),关节肿痛数减少(P＜0.05),晨僵时间缩短(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后关节症状比较 (±s)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 VAS 评分(分) 关节肿痛(个) 晨僵时间(min)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 41 7.64±1.27 5.14±1.141) 16.27±4.87 9.41±3.251) 99.68±18.34 61.54±7.421)观察组 41 7.38±1.21 4.05±1.061) 16.45±5.12 6.47±2.871) 98.61±17.65 55.47±6.131)t - 0.900 4.484 0.344 4.342 0.269 4.038 P - 0.371 0.000 0.732 0.000 0.789 0.000

3.4.3 两组治疗前后血清CRP、RF 和ESR 水平比较

与治疗前比较,两组治疗后血清 CRP、RF 和 ESR水平显著下降(P＜0.05);与对照组比较,观察组治疗后血清CRP、RF 和ESR 水平显著下降(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血清CRP、RF 和ESR 水平比较 (±s)

表3 两组治疗前后血清CRP、RF 和ESR 水平比较 (±s)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 CRP(mg/L) RF(IU/mL) ESR(mm/h)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 41 25.53±2.58 13.88±1.411) 277.28±26.84 152.48±16.231) 50.23±5.22 25.32±2.541)观察组 41 24.97±2.47 11.07±1.151) 272.47±25.72 117.39±11.871) 49.76±4.83 20.86±2.181)t - 1.004 9.889 0.829 11.174 0.423 8.532 P - 0.318 0.000 0.410 0.000 0.673 0.000

3.4.4 两组治疗前后血清免疫球蛋白水平比较

与治疗前比较,两组治疗后血清IgA、IgG 和IgM水平显著下降(P＜0.05);与对照组比较,观察组治疗后血清IgA、IgG 和IgM 水平显著下降(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后血清免疫球蛋白水平比较 (±s)

表4 两组治疗前后血清免疫球蛋白水平比较 (±s)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 IgA(g/L) IgG(g/L) IgM(g/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 41 3.17±5.89 2.36±3.791) 19.43±27.19 12.38±12.391) 1.35±2.15 1.06±1.431)观察组 41 3.12±5.63 2.22±3.251) 19.72±25.88 10.39±11.281) 1.31±2.37 0.95±1.121)t - 0.464 7.734 0.273 7.122 0.900 10.934 P - 0.644 0.000 0.785 0.000 0.371 0.000

3.5 不良反应

对照组出现不良反应 2(4.9%)例,恶心呕吐 1(2.4%)例,皮疹 1(2.4%)例;观察组出现不良反应 1 例(恶心呕吐,2.4%)。两组患者不良反应事件发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.346,P=0.556)。

4 讨论

类风湿关节炎(RA)属中医学“痹证”范畴,主要病机在于正气不足,风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,致阳气亏损,气血运行不畅,湿气聚而成饮,滞留肢体关节,故常见关节疼痛或关节肿大[10]。中医治疗RA 的历史悠久,主要以祛风散寒、除湿、通络止痛为主,可采用内服中药、针灸、药浴、贴敷等方法进行治疗[11-12]。本研究采用温针灸配合穴位贴敷治疗RA。穴位贴敷将药物直接贴敷于关键穴位,在发挥药物治疗作用的同时,还可以调节人体的经络,达到治病目的[13]。穴位贴敷中制川乌和制草乌味辛、苦,性热,具有祛风除湿、温经止痛功效;花椒、桂枝、威灵仙辛散温通,可祛风除湿、通络止痛;伸筋草、透骨草祛风通络,活血止痛;乳香、没药、红花、姜黄等性温,行气活血、止痛;防风味辛甘、性微温,祛风除湿;诸药合用,有祛风除湿、散寒、通脉活血、止痛之功效[14]。温针灸治疗通过针体将热力传入穴位,直达病灶,具有温通经脉、行气活血的作用。本研究中温针灸取主穴阴陵泉、足三里、三阴交、曲池、关元、肾俞和血海;阴陵泉、足三里可健脾除湿;三阴交为足三阴经交会穴,可祛湿散寒;曲池可祛风利气,通利关节;关元、肾俞可振奋阳气,祛除寒邪;血海可活血通络;结合关节局部取穴具有扶正固本、通经活络、祛风除湿散寒的功效[15]。陈晓禹[16]采用穴位贴敷治疗 RA,发现其具有良好的治疗效果。李有武等[17]采用温针灸配合中药熏蒸来治疗 RA,发现其对RA 具有良好的临床疗效,且安全性高。本研究发现,采用温针灸配合穴位贴敷治疗 RA 的临床有效率显著升高,关节肿痛显著减轻,晨僵时间显著缩短,表明温针灸配合穴位贴敷可以显著改善RA 患者的关节症状,提高治疗的有效率。

RA 是一种以滑膜炎为主要病理特征的全身性免疫系统疾病,多种因子包括炎症因子、免疫球蛋白等均参与其发生发展[18]。ESR、RF 是临床常用于RA 诊断的实验室指标,其水平升高可反应RA 的病情发展[19]。CRP是一种急性反应蛋白,可引起RA 恶性发展、迁延不愈,最终导致关节损伤和疼痛,在RA 疾病的炎症反应和免疫调控中具有重要作用[20]。蔡国伟等[21]的研究发现,温针灸具有抗炎的作用,可调节核转录因子-κB(NF-κB)的表达,从而抑制下游炎症介质的释放,对 RA具有保护作用。本研究发现,温针灸配合穴位贴敷治疗后,血浆CRP、ESR、RF 水平显著降低,表明其可通过降低炎症因子水平,进一步延缓RA 病情发展。IgA、IgG、IgM 是人体内较为重要的免疫抗体,IgA 为参与黏膜局部免疫的主要抗体,IgG 是机体再次免疫应答的主要抗体,IgM 是抗原刺激诱导的体液免疫应答中最早出现的抗体,参与了RA 的发生发展[22]。姜夏薇等[23]研究发现血清IgG、IgA 和IgM 水平异常升高所引起的体液免疫紊乱与RA 发病及发展密切相关。张伟等[24]的研究发现,针灸治疗可以降低机体的免疫反应,延缓病情发展,对于RA 具有良好的治疗效果。本研究发现温针灸配合穴位贴敷可以显著降低机体过高的 IgA、IgG 和IgM 水平,调节免疫反应,改善病情发展。

综上所述,温针灸配合穴位贴敷治疗可以显著降低RA 患者血浆CRP、RF 和ESR 水平,抑制免疫球蛋白IgA、IgG 和IgM 的表达,改善患者关节症状,提高治疗的有效率。本试验不足之处为样本数量较少,可能会导致试验结果存在一定误差,但本研究为温针灸配合穴位贴敷应用于RA 的治疗提供了一定的理论支持。