穴位贴敷治疗原发性痛经患者疼痛的临床研究

章晓玲,马向明

(浙江省临海市中医院,临海 317000)

原发性痛经(primary dysmenorrhea, PD)是指不因生殖器官器质性病变,月经前后及行经期间出现下腹疼痛、坠胀[1]。痛经已经成为一个重要的公共卫生问题,对女性健康、社会关系、工作或者学校活动以及心理状态产生负面影响,是影响女性生活质量和社会活动最常见的妇科疾病之一。流行病学调查显示约36.4%的女性受 PD 带来的疼痛困扰,以十岁至二十几岁未经产女性居多。痛经大多是由缺血和肌肉过度收缩引起。行经前期子宫内膜中的螺旋动脉收缩,导致子宫内膜的缺血,引发子宫内膜脱落,子宫肌层痉挛收缩,以便将经液推过子宫颈并从阴道排出[2]。西方医学对PD 的治疗主要以非甾体抗炎药(NSAIDs)、缓释镇痛药及口服避孕药为主,中医学对PD 的治疗思路主要以温补肝肾、活血化瘀、理气疏肝为主。近年来人们对改善 PD 疼痛的需求日益增加,曾有学者报道瑜伽[3]、中药浴足[4]等养生疗法对PD 有缓解作用。本文基于“金玲四逆效灵方”加减药物组成自拟方剂制成敷贴,贴于神阙穴用于治疗痛经,临床疗效显著。现以该敷贴为研究对象探讨其对PD 疼痛的改善机制,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取年龄18～31 周岁未经产患有PD 时间大于5年的女性患者及同期于医院体检的健康女性纳入研究,健康人群定义为A 组,PD 患者随机分为B 组与C 组。A组 45 例,平均年龄(24±6)岁,月经周期 25～28 d,身体质量指数(BMI)为(20.18±1.85)kg/m2;B 组 45 例,平均年龄(23±6)岁,月经周期 26～31 d,BMI 指数为(20.69±1.33)kg/m2;C 组 45 例,平均年龄(24±5)岁,月经周期26～30 d,BMI 指数为(21.10±1.64)kg/m2。3 组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

①经腹部超声检查,不存在诱发痛经器质性疾病,如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌症等,不存在由骨盆疾病所致疼痛;②无雌激素代谢异常疾病;③体检后医学状况稳定且无其他代谢疾病、内科疾病或精神疾病;④所有纳入对象正常饮食,并保证在受试期间无刺激性饮食、无生冷饮食、无洗冷水澡或无其他影响或增加痛经风险的不良饮食习惯;⑤了解本课题研究目的与隐私性,自愿配合并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①90 d 内有口服避孕药史;②妊娠试验呈阳性;③对受试药物过敏、药布过敏者;④关元穴位置受伤或近期该部位接受过手术的患者。

1.4 剔除或者脱落标准

①无法正常配合研究或无法进行持续观察的患者;②未按照正确治疗方法进行治疗的患者;③中途放弃或接受其他治疗方案的患者;④其他影响试验结果的不良生活习惯,包括饮食习惯(食用生冷、辛辣食品、偏食等)、睡眠因素(熬夜,作息不规律)、情绪因素和压力因素(焦虑、烦躁、抑郁、情绪低落等)、保暖因素(经期未采取保暖措施)、爆发性体育锻炼、经期冷水洗漱者。

2 治疗方法

2.1 A 组

研究对象不接受任何治疗。

2.2 B 组

采用不含药膏的敷贴贴于神阙穴,不含药敷贴仅在药布上涂抹烊化的松香。连续3 次月经周期每次来潮首日进行贴敷,持续贴敷 8 h。每日 1 次,3 次为 1个周期,治疗3 个周期。

2.3 C 组

采用含有药膏的敷贴贴于神阙穴。含药敷贴选择益母草60 g,全当归30 g,桂枝15 g,醋制柴胡30 g,艾叶30 g,酒川芎30 g,赤白芍20 g,醋制香附20 g,醋制延胡索20 g,红花10 g,甘草15 g,蒲黄30 g,蜂蜜30 mL。将除蒲黄、蜂蜜外的药物加5 倍水浸泡12 h,加热至沸腾,转文火煎煮 60 min,放凉过滤,药渣加 3倍水继续煎煮,重复2 次,合并3 次水煎液,弃去药渣,药液继续加热并不断搅拌收膏,将蜂蜜分3 次加入,直至浓缩成“挂旗”状停止加热。松香烊化与蒲黄均匀拌入稠膏中。使用时取适量药膏均匀涂于药布上。疗程同B 组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

选定首次贴敷前(t0)、贴敷第一个周期结束次日晨(t1)、贴敷第三个周期结束次日晨(t2)3 个时间点(A组t0为纳入研究后第1 个行经周期来潮首日,t1为第1个行经周期来潮第4 日,t2为第3 个行经周期来潮第4日)进行指标观察。

3.1.1 痛经症状量表

痛经症状量表(cox menstrual symptom scale,CMSS)[5]包含描述痛经症状计18 个条目,每个条目均从严重程度和持续时间两个维度评价,均采用0～4 分5级计分法表示。严重程度,0 分,无不适;1 分,轻度不适;2 分,中度不适;3 分,严重不适;4 分,非常严重。持续时间,0 分,无;1 分,疼痛持续小于3 h;2 分,疼痛持续3～7 h;3 分,疼痛持续7～24 h;4 分,疼痛持续大于24 h。

3.1.2 血流监测

所有纳入对象均接受超声检查,采用三维能量多普勒超声检查仪(荷兰飞利浦公司,3D-CPA)将探头固定于子宫矢状切面以显示子宫内膜长轴,启动三维能量多普勒模式,感兴趣区(ROI)覆盖全部子宫,嘱患者屏气,扫描ROI,持续3～5 s,扫描期间旋转探头以获取相应指标。计算搏动指数(pulsatility index, PI)、阻力指数(resistivity index, RI),VOCAL 软件自动计算子宫肌层血管指数(vasculary index, VI)、血管血流指数(vascular flow index, VFI),各病灶重复测量3 次,以平均值为最终测量结果。

3.1.3 人花生四烯酸、人前列腺素F2α、人前列腺素E2水平

采集肘静脉血于含有 EDTA 抗凝剂的采血管中,30 min 内使用多功能酶标仪(美国赛默飞世尔公司,Multiskan FC)4℃ 1000×g离心15 min,分离上清直接进行ELISA 检测,或将上清置于-80℃保存,但应避免反复冻融。试剂盒检测方法均按说明书方法操作。ELISA 检测试剂盒为人花生四烯酸(AA)试剂盒(09094)A,人前列腺素 F2α(PGF2α)试剂盒(A09812),人前列腺素E2(PGE2)试剂盒(A09781),所有ELISA 检测试剂盒均由上海纪宁生物科技有限公司提供,规格为96T。

3.2 统计学方法

所有数据均采用SPSS20.0 软件统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,重复测量数据采用重复测量方差分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 3 组不同时间CMSS 评分比较

重复测量方差分析结果显示,组别因素和时间因素对 CMSS 严重程度和持续时间评分均有影响(P＜0.05),组别因素和时间因素之间不存在交互作用(P＞0.05)。A 组、B 组各时间点严重程度与持续时间评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);C 组t1、t2时间点严重程度评分、t2时间点持续时间评分与t0时间点比较,差异有统计学意义(P＜0.05);C 组 t2时间点严重程度评分、持续时间评分与 t1时间点比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。B 组、C 组各时间点严重程度与持续时间评分与 A 组比较,差异有统计学意义(P＜0.05);C 组t1、t2时间点严重程度评分、t2时间点持续时间评分与B 组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 3 组不同时间CMSS 评分比较 (±s,分)

表1 3 组不同时间CMSS 评分比较 (±s,分)

注：与 A 组比较 1)P＜0.05,与 B 组比较 2)P＜0.05;与 t0比较3)P＜0.05,与t1比较4)P＜0.05

组别 例数 检测时间 严重程度 持续时间A 组 45 t0 0.87±0.45 0.96±0.37 t1 0.94±0.38 1.04±0.62 t2 0.93±0.50 0.88±0.91 B 组 45 t0 3.45±0.581) 3.16±0.811)t1 3.47±0.471) 3.29±0.461)t2 3.53±0.361) 3.13±0.761)C 组 45 t0 3.48±0.531) 3.25±0.841)t1 3.04±0.491)2)3) 3.20±0.561)t2 2.71±0.481)2)3)4) 2.61±0.551)2)3)4)

3.3.2 3 组不同时间血流参数比较

重复测量方差分析结果显示,组别因素和时间因素对血流参数均有影响(P＜0.05),组别因素和时间因素之间不存在交互作用(P＞0.05)。A 组、B 组各时间点 PI、RI、VI、VFI 比较,差异无统计学意义(P＞0.05);C 组 t1时间点 VI、VFI 与 t0时间点比较,差异有统计学意义(P＜0.05);C 组t2时间点PI、VI、VFI 与t1时间点比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。B 组、C组各时间点PI、RI、VI、VFI 与A 组比较,差异有统计学意义(P＜0.05);C 组 t1和 t2时间点 PI、VI、VFI 与B 组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 3 组不同时间血流参数比较 (±s)

表2 3 组不同时间血流参数比较 (±s)

注：与A 组比较1)P＜0.05,与B 组比较2)P＜0.05;与t0比较3)P＜0.05,与t1比较4)P＜0.05

组别 例数 检测时间 VI VFI PI RI A 组 45 t0 16.83±4.51 4.69±1.54 1.13±0.27 0.76±0.14 t1 17.47±5.02 4.57±1.52 0.98±0.66 0.71±0.25 t2 17.22±4.46 5.04±1.63 1.05±0.33 0.73±0.28 B 组 45 t0 26.53±3.281) 7.96±1.441) 10.85±1.641) 0.86±0.201)t1 26.01±3.131) 7.87±2.051) 11.03±0.981) 0.89±0.281)t2 25.46±3.641) 8.01±1.331) 10.91±1.221) 0.86±0.171)C 组 45 t0 26.48±3.471) 7.85±1.201) 10.70±2.351) 0.84±0.161)t1 24.79±3.101)2)3) 7.07±1.181)2)3) 9.94±3.861)2) 0.83±0.311)t2 21.17±4.251)2)3)4) 6.21±1.091)2)3)4) 7.71±2.541)2)3)4) 0.77±0.251)

3.3.3 3 组不同时间血清激素水平比较

重复测量方差分析结果显示,组别因素和时间因素对血清激素水平均有影响(P＜0.05),组别因素和时间因素之间不存在交互作用(P＞0.05)。A 组、B 组各时间点 AA、PGF2α、PGE2水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05);C 组 t1时间点 AA、PGF2α、PGE2水平与 t0时间点比较,差异有统计学意义(P＜0.05);C 组 t2时间点 AA、PGF2α、PGE2与 t1时间点比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。B 组、C 组各时间点 AA、PGF2α、PGE2水平与 A 组比较,差异有统计学意义(P＜0.05);C 组t1、t2时间点 AA、PGF2α、PGE2水平与 B 组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 3 组不同时间血清激素水平比较 (±s)

表3 3 组不同时间血清激素水平比较 (±s)

注：与A 组比较1)P＜0.05,与B 组比较2)P＜0.05;与t0比较3)P＜0.05,与t1比较4)P＜0.05

组别 例数 检测时间 AA(mg/L) PGF2α(ng/L) PGE2(ng/L)A 组 45 t0 168.87±30.25 280.65±51.17 334.65±37.84 t1 174.46±40.87 277.31±68.59 337.08±40.38 t2 170.58±37.84 289.96±63.45 345.96±37.69 B 组 45 t0 345.53±41.281) 547.16±53.331) 209.63±24.581)t1 358.67±49.301) 549.85±49.281) 211.55±37.691)t2 350.19±45.541) 540.46±46.381) 217.28±30.111)C 组 45 t0 357.59±36.631) 545.50±42.511) 210.54±37.651)t1 321.84±44.391)2)3) 497.85±58.851)2)3) 216.85±40.831)2)t2 240.19±46.871)2)3)4) 338.71±54.601)2)3)4) 285.79±39.641)2)3)4)

4 讨论

痛经,也称为月经来潮疼痛期,是月经期间的疼痛。症状通常持续不到3 d,也可能出现其他症状包括背痛、腹泻或恶心等[6]。痛经分为原发性痛经与继发性痛经[7],两者的区别在于有无器质性病变,如子宫内膜异位症、子宫肌瘤和子宫腺肌病等,极少数情况下,先天性畸形、宫内节育器、某些癌症和盆腔感染会导致继发性痛经。研究显示,PD 通常在初潮一年或两年内开始,症状足以干扰日常活动,以至于严重到无法上学或工作[8]。本文选用“金铃四逆效灵方”[9]为基础,以“经前期温补肝肾以补冲任,经行期活血化瘀理气疏肝,经后期滋阴补肾”[10]的原则加减构成自拟方剂并自制为敷贴联合脐疗应用。方中益母草为君药,味辛、苦,具有活血祛瘀、调经止痛的功效。当归补气活血、调经止痛;川芎行气活血;白芍敛阴柔血;柴胡行气血止痛共为臣药。佐以桂枝、艾叶、香附、延胡索、红花、蒲黄行气消癥,温经止痛。甘草调和诸药。本次试验对象均具有多年 PD 表症,且属于人体试验,在受试者确认入组之前进行相关体检工作,前期虽有大量的宣传和招募受试者工作,但由于受试者本人害羞、保护个人隐私、对试验本身担心等问题导致最终参与试验的受试者人数不如预期。本研究中选用单盲法研究方案,B组接受不含药膏的无效治疗,为防止受试者出现自我心理暗示导致试验结果偏倚的情况。

由研究结果可见,在t0时间点B 组、C 组的严重程度与持续时间评分与 A 组比较,差异有统计学意义(P＜0.05),B 组、C 组比较,差异无统计学意义(P＞0.05),说明纳入对象选择与分组决定合理,结果具有可比较性。随治疗时间延长,C 组严重程度与持续时间评分低于B 组但高于A 组(P＜0.05),说明敷贴联合脐疗方法对PD 有改善作用但并没有达到治愈水平。VFI 表示检测的瞬间有多少红细胞通过血管,是血管与血流状态的指征,VI 表示组织内有多少血管被检测,是血管丰富与稀疏的指征,PI 为搏动指数,RI 为阻力指数[11],本研究结果显示,t0时间点B 组和C 组PI、RI、VI、VFI平均值均大于 A 组(P＜0.05),说明 PD 患者行经第 1天出现子宫内高阻低流的状态。随治疗时间延长,C 组高阻低流状态改善,故本研究认为PD 患者PI、RI、VI、VFI 均大于正常人,且PI 越大,RI 越大,痛经越明显。AA 为长链脂肪酸,是人体正常生理代谢的中间产物,参与多种代谢疾病与炎症过程。研究显示AA 过量促进下游产物前列腺素合成,在非妊娠的子宫中监测到的前列腺素主要为 PGF2α与 PGE2。B 组、C 组各时间点 AA、PGF2α高于 A 组(P＜0.05),PGE2低于 A 组(P＜0.05)。随C 组PD 严重程度与持续时间评分的改善,AA、PGF2α降低,PGE2增加,与聂超凤等[12]的研究结果一致。另有研究认为,也可以用PGF2α与PGE2的比值表示PD 患者痛经状态,比值越大,痛经程度越明显[13]。另外本研究脐疗穴位为神阙穴,是人体任脉上要穴。对神阙穴进行刺激,可使人体精神饱满、体力充沛,缓解腹痛肠鸣、水肿膨胀、泄痢脱肛等疗效。联合自拟方剂将敷贴贴于神阙穴,药物疗效与穴位刺激共同作用于机体,疗效显著。

综上所述,穴位敷贴联合脐疗可能是通过减少 AA的生成、抑制PGF2α表达,增加PGE2含量对PD 起到改善作用。穴位敷贴不加重机体代谢负担,不影响患者正常的社会生活,但还应对其安全性、有效性、自制敷贴药效的稳定性进行深入研究,为PD 的治疗提供新方案。