急性缺血性脑卒中患者体质量指数与临床预后及病死率的相关性

姚涛 田柏淋，2 湛彦强 李斐 刘璋，2

武汉大学人民医院1神经内科，3神经外科（武汉430060）；2湖北省大悟县中医院神经内科（湖北孝感432800）

肥胖是心血管疾病的一个公认的危险因素［1-2］，是缺血性脑卒中发病独立的危险因素［2-3］，肥胖人口在全球范围不断增长对人类健康产生巨大挑战［4］。然而，近年来国内外一些关于体质量与缺血性脑卒中临床结局关系的研究结果存在一定争议。几项针对患者临床结局研究显示，肥胖患者与体质量正常患者相比，有更低的病死率［5-8］、更低卒中复发率［6］以及更好的临床结局［7-8］。KAWASE 等［9］研究发现，体质量轻的脑卒中患者有着更差的短期和长期预后。但是，另外有研究结果显示，肥胖患者与正常体质量患者相比，有着相近［10］或者更差的临床结局［11-12］。此外，目前大多数的相关研究仅限于西方人群，体质量指数对亚洲脑卒中患者中临床结局的影响缺乏相应的研究。本研究记录586 例脑梗死患者的体质量指数（body mass index，BMI），并对患者90 d 临床结局进行随访及研究，旨在探讨BMI 与急性缺血性脑卒中患者临床结局及病死率相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2017年8月至2018年12月于武汉大学人民医院神经内科住院的568 例急性脑梗死患者，诊断标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的标准［13］，并经颅脑CT 和（或）磁共振成像证实。患者纳入标准：（1）发病在3 d之内入院；（2）如果是复发性脑梗死，发病前改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分≤2 分；（3）年龄≥18 岁。排除标准：（1）医源性或颅脑外伤并发脑梗死；（2）无症状性脑梗；（3）合并其他颅内病变（如颅内占位、硬膜下血肿、脑出血）、严重认知功能下降；（4）患有影响肢体功能的骨关节疾病。本研究经武汉大学人民医院伦理委员会审查批准，所有入组受试者或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 一般资料收集记录急性脑梗死患者的基线临床资料，包括患者性别、年龄、吸烟史、饮酒史、房颤病史、高血压病史、糖尿病史、冠心病史、高脂血症等相关人口学资料；记录患者身高及体质量，计算患者BMI=体质量/身高2（kg/m2）。采用《中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016年版）》［14］推荐的标准分为4 个体质量亚组：BMI＜18.5 kg/m2为体质量过轻，18.5 ≤BMI＜24 kg/m2为正常体质量，24 ≤BMI＜28 kg/m2为超重，BMI ≥28 kg/m2为肥胖。

1.3 临床数据收集记录患者入院时基线收缩压、舒张压以及入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分；入院次日均空腹采集静脉血检测空腹血糖。脑梗死患者依据发病类型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOSAT）分型分4 组：大动脉粥样硬化组、小动脉闭塞性组、心源性栓塞组，其他明确原因及病因未明确组。

1.4 患者90 d 预后分组在发病后第90 天对患者进行面对面或电话随访，患者预后采用mRS 评分进行评价（mRS 评分＞2 分为临床结局不良，mRS 评分≤2 分为临床结局良好，患者死亡mRS 记为6 分）。

1.5 统计学方法采用SPSS 25.0 软件进行分析。对计量资料进行正态分布检验，计量资料呈非正态分布的用中位数和四分位数间距M（Q25，Q75）表示，计数资料用百分比表示。非正态分布计量资料的多组间比较采用Kruskal-WallisH检验；计数资料采用卡方检验；筛选相关危险因素采用Logistic回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料入组本研究的568 患者中男377 例，占66.4%；女191 例，占33.6%。年龄分布在20～88 岁之间，其中年龄M（Q25，Q75）为65.00（55.25，74.00）岁；患者BMI 分布为16.10～32.14 kg/m2，BMI 的M（Q25，Q75）为25.10（22.62，27.45）kg/m2；患者入院时基线NHISS 评分1～34分，M（Q25，Q75）为4（2，9）分；脑梗死患者病因分型：大动脉粥样硬化型患者199 例、小动脉闭塞性患者237 例、心源性栓塞患者59 例，其他明确原因及病因未明确患者73 例；90 d 时预后不良者226 例，其中死亡者52 例。

2.2 BMI 亚组间临床资料比较体质量过轻、正常体质量、超重和肥胖4 个亚组分别有62、152、250 和104 例患者。统计结果表明，4 个亚组BMI、吸烟史、TOAST 分型、基线NHISS 评分差异有统计学意义（P＜0.05）；4 个亚组性别、年龄、饮酒史、高血压史、糖尿病史、冠心病史、房颤史以及基线血压水平，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 BMI 与脑梗死患者90 d 结局不良的相关性分析以临床结局不良为自变量，以BMI 为因变量进行分层逻辑回归分析，与正常体质量组相比，在调整性别、年龄的影响后，体质量过轻组的BMI 与90 d 结局不良正相关（OR= 2.174，95%CI：1.171 ～4.036；P=0.014），超重组（OR=0.641，95%CI：0.422 ～0.973；P= 0.037）、肥胖（OR= 0.518，95%CI：0.304 ～0.884，P= 0.016）的BMI 与90 d 结局不良负相关。继续调整吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、冠心病等混杂因素影响后，体质量过轻组的BMI 与90 d 结局不良正相关关系仍具有统计学意义（OR= 2.385，95%CI：1.042 ～5.454；P=0.039），超重组（OR= 0.916，95%CI：0.415 ～0.778；P= 0.778）、肥胖组（OR= 0.570，95%CI：0.261 ～1.248，P=0.016）的BMI 与90 d 结局不良的关系差异无统计学意义。见表2。

表1 BMI 亚组间临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data among subgroups of BMI

表2 BMI 与脑梗死患者90 d 时结局不良的相关性分析Tab.2 Correlation analysis between BMI and unfavorable outcomes at 90 d in patients with acute ischemic stroke

2.4 BMI 与脑梗死患者90 d 结局死亡的相关性分析以临床结局死亡为自变量，以BMI 为因变量进行分层逻辑回归分析，与正常体质量组相比，在调整性别、年龄的影响后，体质量较轻患者的BMI 与90 d 结局死亡相关性差异无统计学意义（OR= 2.087，95%CI：0.054 ～4.036；P= 0.054）；超重组（OR=0.337，95%CI：0.159 ～0.712；P=0.004）、肥胖组（OR=0.327，95%CI：0.118 ～0.905，P=0.031）的BMI 与90 d 结局不良负相关。但是在继续调整混杂因素影响后，体质量较轻患者的BMI 与90 d结局死亡呈正相关（OR= 2.760，95%CI：1.073 ～7.098；P= 0.035）；肥胖组（OR= 0.349，95%CI：0.099 ～1.229，P= 0.101）的BMI 与90 d 结局不良的关系差异无统计学意义。见表3。

表3 BMI 与脑梗死患者90 d 时结局死亡的相关性分析Tab.3 Correlation analysis between BMI and death at 90 d in patients with acute ischemic stroke

3 讨论

本研究显示，与正常体质量患者相比，体质量过轻的急性缺血性脑卒中患者预后不良，有着更高的死亡风险和致残风险，且在调整了可能的混杂因素后，体质量和临床结局这种负相关关系更加明显。此外，在调整性别、年龄后，肥胖患者随着体质量增加病死率和预后不良的风险呈负相关，但是在继续调整血管危险因素、NHISS 评分、空腹血糖以及基线血压等因素后，差异无统计学意义。

中国一项涉及26 607 例患者的研究证实，BMI是缺血性脑卒中的独立预测因素［16］。《中国脑血管病一级预防指南2015》［17］已明确指出，在超重和肥胖者中，推荐减轻体质量，降低血压，以减少脑卒中风险。但是，有研究显示，超重和肥胖者与正常体质量患者相比，脑卒中后的病死率、再发及再入院率以及致残率更低［6，10，18］。SKOLARUS 等［19］和RYU 等［20］关于体质量和缺血性脑卒中病死率相关性研究结果也认为，肥胖患者缺血性脑卒中病死率明显增加。然而，KAWASE 等［9］和LIN 等［21］研究发现，体质量轻的脑卒中患者有着更差的预后和更高的病死率。

在本研究中，相比于正常体质量的缺血性脑卒中患者，体质量较轻患者病死率和致残率明显增加，这与之前的几个研究保持一致［6，22］；肥胖患者预后不良并未表现出有意义的减少，超重和肥胖患者较正常体质量患者病死率均未表现出有意义的下降，与之前的研究得出的结论有所差异［8，22］。本研究和以前研究结果存在差异性的可能原因：（1）本研究仅纳入缺血性卒中后患者，而之前的一些研究还纳入了短暂性脑缺血发作以及出血性脑卒中患者［6，18-19］。缺血性卒中和出血性卒中的发病机制和预后在临床上是有显著差异的。（2）本研究对BMI 分级采用的是《中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016年版）》作为标准，而之前国外的研究多采用WHO 的分级标准。（3）本研究的分析调整了重要协变量的干扰，包括用NHISS 评分作为标准的卒中的严重程度和缺血性脑卒中病因TOAST 分型，这些都是影响脑血管病重要的混杂因素，但在以前的研究中经常未将这些因素纳入调整［5-6，10，18］。此外，KIM 等［23］在调整卒中严重性因素影响后，超重和肥胖患者对预后的影响不再有意义。（4）本研究在缺血性脑卒中患者发病90 d时进行临床结局评估，而之前的研究常采用一个相对较长的随访期评估肥胖与病死率和预后，范围从1年到数年不等。在临床随访过程中，患者后期康复过程中家庭重视度及干预度的差别，很多共患病例可能影响生存率和患者预后功能的恢复，之前随访时间较长的研究，共患病的混杂因素并未被纳入统计。相比之下，笔者选择90 d 的mRs作为临床结局的评价指标，这是公认的脑卒中结局的衡量标准。虽然笔者没有发现超重和肥胖患者与正常体质量患者在生存率和功能改善方面差异有明显统计学意义，但考虑到本研究中超重和肥胖与病死率及预后不佳之间的负相关关系，以及正常体质量有利于减少心血管危险因素，包括血脂异常、糖尿病和高血压，本研究仍然支持当前指南［17］的建议，建议超重和肥胖患者减轻体质量。

BMI 对缺血性脑卒中患者致残率及病死率影响的机制尚未完全研究清楚。BMI 低于正常水平的患者营养、肌肉等生理储备低，通常有着较低的血清白蛋白水平。研究［24］发现，在低血清白蛋水平状态下，患者机体自我保护和对抗炎症及氧化的能力不足，更易导致血管内皮功能紊乱；此外，低血清白蛋白水平还与机体的高凝状态密切相关［25］。因此，笔者推测在BMI 低于正常的患者中，这些机制的共同作用导致临床预后不良。此外，本研究发现肥胖患者BMI 与预后不良负相关，笔者推测机理可能是肥胖患者有更多的营养储备来满足机体的高代谢状态，从而对脑功能有一定保护作用［26］，但是肥胖患者易发高血压、糖尿病、冠心病等共患病而对预后产生影响［27］。因此，在调节这些血管危险因素影响后，肥胖患者BMI 对预后的影响差异无统计学意义。

本研究尚存在一定不足，本研究为单中心回顾性研究，纳入样本量尚不够大。其次，部分患者入院时空腹血脂参数缺失，未能将空腹血脂参数作为潜在危险因素进行分析。下一步需要大样本、多中心的前瞻性研究来进一步证实研究结果。

综上所述，本研究结果显示，体质量过轻的急性缺血性脑卒中患者与正常体质量患者相比预后不良，有着更高的病死率和致残风险。此外，在调整性别、年龄后，肥胖患者随着体质量增加病死率和预后不良的风险负相关。但是，在继续调整血管危险因素、NHISS 评分、空腹血糖以及基线血压等因素影响后，肥胖患者与正常体质量患者相比，死亡及预后不良的风险差异无统计学意义。