多种教学法在“5+3”医学生临床技能培训实施与体会

王学虎 成军 赵渝

医学教育的根本目的是为社会提供优质的医药卫生人力资源。优质医学人才培养的核心是培养有临床胜任力的医师[1]。培养“能看病、会看病”的医生是当前社会的需要，也是医学教育的宗旨。国家执业医师资格考试是卫生专业技术人员的行业准入考试，是反映一个国家一个地区的医疗水平的考试，同时也是对一所医学院校毕业生培养质量的重要检验[2]。医师资格考试分为实践技能考试和医学综合笔试两部分。据报道，在医师资格考试中失分较多的环节是技能考核部分[3]。本研究通过以执业医师考试为导向运用PBL（Problem-Based Learning）和CWWHWI（why-whathow-why-if）循环圈教学法，强化技能培训的方法提高“5+3”（5年临床医学本科教育+3 年住院医师规范化培训）为主体的医学生技能操作实践能力，强化执业医师考试环节中的薄弱部分。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2012 级“5+3”临床医学专业五年级学生共96 人，随机分为实验班45 人（其中女23 人，男22 人）和对照班51 人（其中女28 人，男23 人）（P=0.710）。年龄：实验组平均年龄（22.87±0.66）岁；对照组平均年龄（22.80±0.64）岁（P=0.705）。入学平均成绩：实验组（75.16±29.35）分；对照组（74.29±28.97）分（P=0.451），两组医学生年龄、性别、学历、分组前各科平均成绩组间比较差异无统计学意义。

1.2 研究内容

根据执业医师考试技能考试部分大纲的要求设定培训的技能项目和评分标准，同时从中选取换药与拆线基本操作做为观察比较的项目。

1.3 研究方法

实验组：学生在临床实习实践中，采用带教老师抛出简短病例，设定操作情景，让学生先回答处理方案，老师演示操作过程，学生模型操作、总结分析的程序进行，其中每个环节均运用PBL+CWWHWI 循环圈教学法。

PBL 的应用示例：在拆线换药中，清洗皮肤需注意什么？不同的切口消毒顺序有区别吗？拆线时间有什么要求？同一部位的组织，影响拆线时间的因素有哪些？

CWWHWI 循环教学法示例：

问：拆线时间是不是都是7 天？答：不是，不同部位要求不一样；

问：不同部位拆线时间有什么要求？答：头颈部4～5 天；为术后6～7 天；上腹部、胸部和臀部7～9 天；背部位于背部、四肢近关节处10～14 天。

问：为什么不一样？答：主要和患者年龄、切口的血供和营养状况有关。

问：目前有一个90 岁高龄患者，因下肢股动脉闭塞导致肢体坏死截肢的患者，截肢术后2 周，请演示拆除缝线。答：A：2 周不能拆除缝线；B：进行相关操作

A 问：为什么？答：因为肢体为缺血截肢，并且高龄，2 周可能存在切口不能愈合的状况，应延迟拆线；

B 问：拆除缝线是否有切口裂开的缝线？答：有；

问：那么如何处理？答，延迟拆线，2 周不能拆除。

对照组：学生运用采取传统教学模式：老师简短理论授课、老师示范、学生模型操作、总结分析的程序进行。两组学生的带教老师为相同医疗组的带教老师。

1.4 考核方式及问卷调查评价分析

考试内容为技能操作，时间10 分钟，考核小组制定操作考核评分表，包含五个方面：1、适应症的选择；2、术前准备；3、术中操作；4、术后处理；5、应变能力。采用问卷调查评价和操作技能考试成绩作为评价。

1.5 统计学方法

采用SPSS11.0 统计学软件进行数据分析，对实验组和对照组学生的得分成绩以计量资料采用（）表示，进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。计数资料采用率表示，予以χ2检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷调查评价结果

用自行设计的问卷调查表于轮转结束前对学员进行无记名问卷调查，共10 个条目（表1）。学员勾选“认同”即表示认同所表述的内容，“不认同”则表述对所表述内容不认同。本次调查共发放问卷96 份，回收问卷96 份，其中有效问卷96 份，有效问卷回收率为100%。调查发现：改进的教学方法对于激发学生的积极性、加强操作步骤的理解和记忆，以及技能操作的灵活运用等方面有差异，并能提供学生对职业医师考试的信心。

2.2 两组学生技能考核成绩比较

实验组和对照组考核结果如下表2，在术前准备和应变能力方面有统计学差异，对于适应症的掌握、术中的操作步骤和术后的处理能力方面，两种教学方法差异不大。

3 讨论

临床实习是医学生接触临床的第一阶段，也是最为重要的第一课，是进行综合训练的重要教学阶段，是培养综合能力的关键环节，也是医学生由学生角色向医生角色转换的必然过程，是培养医学生临床理论、实际操作能力和临床思维的关键时期，该阶段医学生具有较强的可塑性和接受性[4]。PBL 教学法在教育领域当中得到广泛运用，主要是以提高学生解决实际问题能力作为教学目标，满足了当代创新理念的要求[5]，对于培养和提高现代医学生的能力训练具有重要作用，是大家所推崇的教学方法之一。C-WWHWI 循环圈教学法是问题式教学的升级版[6]是不断的将问题循环下去，追根溯源，让学生在这个过程中掌握的不只是一个病例或一种临床表现，而是一系列疾病。在实习操作教学中运用PBL+C-WWHWI 循环圈教学法可强化提高技能培训效果。

3.1 激发了学生学习兴趣

学习兴趣是一个人倾向于认识、研究获得某种知识的心理特征，是投入自主学习的原动力[7]。学生对某一学科有兴趣，就会持续地专心致志地钻研它，从而提高学习效果。兴趣可以成为学习的原因也可以作为学习的结果。保持兴趣最容易的方法是不断地提问题。传统教学法很难激发强烈的求知欲和成就感，不具有内驱力则不会感兴趣[8]。PBL教学法本就是以问题为中心的教学法，通过不断的提问，可以有效激发学生的学习热情，从而提高独立操作的能力[9]。本研究将PBL+C-WWHWI 循环圈教学法融合，提高学生的主观能动性。

表1 调查问卷结果

表2 两组学生操作技能考试成绩比较（分，）

表2 两组学生操作技能考试成绩比较（分，）

3.2 加深对操作步骤的理解和提高应变能力

在实践操作考核中发现对照组有的学生是盲目的进行操作，死记硬背的记下操作步骤流程、机械模仿[10]。再者学生临床思维能力不足，只知机械照搬，当融入临床情景时，就不会灵活运用，不会从题干中提取有效信息，导致学生操作前不评估、操作中不观察不应变、操作后不整理不交代。如，在告知学生将要进行脓肿切开引流术的操作时，实验组的学生会先判断患者是否可以进行脓肿切开引流术，明确禁忌证，充分术前准备（测量生命体征；全面评估患者是否耐受麻醉和手术；再次根据B 超、X 线和CT 以及诊断性穿刺等检查，明确脓肿部位；监测血常规和凝血全套、排除全身出血疾病；若病情危重、全身中毒症状明显者，应给予有效抗生素治疗，纠正水电解质失衡等；向家属及患者充分进行解释，明确操作的必要性和危险性，并签字同意）同时仔细核查材料准备。

3.3 培训操作技能的同时培养临床诊疗思维

临床思维是医务人员在诊治病人过程中，对疾病现象进行的一系列思维活动。它是一名好的临床医生需要具备的最基本和最重要的素质，在临床教学当中，最为重要的是培养学生主动思考能力[11-12]。运用PBL（Problem-Based Learning）和CWWHWI（whywhat-how-why-if）循环圈教学法在培训学生操作技能中注重培养学生的观察、思考、实践能力，让学生能够在操作的一系列过程中主动思考、主动交流、主动参与，同时提高了临床诊疗思维。

综上所述，执业医师考试为导向，严格临床实习实训管理，强化临床实践教学环节，提升医学生临床思维和临床实践能力，加强医学人文教育和职业素质培养，为毕业后教育的进一步专业化、技能化培训打好基础。本研究以执业医师考试为导向运用多种教学法强化技能培训在5+3 临床医学生实习教学中的改革，取得较好效果。本研究的实验组学生在毕业后的住院医师规范化阶段、患者及住培导师的满意认可度明显高于对照组。