DRGs付费对产科住院医保患者总费用的影响

中国医科大学附属盛京医院(110022)

周伟丽 吕志丹 岳阳阳△

【提 要】 目的 探究沈阳市DRGs付费对产科医保住院患者总费用的影响。方法 选取2016-2018年每年3月1日至4月30日某三级医院产科收治的沈阳市医保患者作为研究对象，共3274人。采用多元线性回归和多水平混合效应模型分析DRGs付费前后医保患者住院总费用的影响因素。结果 DRGs付费前的住院总费用低于DRGs付费后(β=-558.03，95%CI：-1174.3～-1.8，P=0.045)。年龄大、接受手术、非急诊入院和其他诊断数量增加都与住院总费用升高有关(P均<0.05)。结论 DRGs付费后产科医保患者的住院总费用升高，DRGs付费促使产科患者费用更加合理。

疾病相关分组(DRGs)是指根据病例的年龄、诊断和手术等特征将病例分配到轻重程度不同组内，应用DRGs可评估医疗水平、运行状况和科室绩效[1]。DRGs付费根据不同DRGs分组的付费权重进行拨付，能通过拨付额反映病情轻重和费用高低。DRGs付费能够规范医疗行为，促使医院不断提高医疗水平，降低医疗费用，实现医院、医保和患者三赢[2-3]。2017年发改委《关于推进按病种收费工作的通知》和国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》都提出重点推进DRGs付费在全国范围内施行[4-5]。DRGs付费在国内仍处于探索阶段，不同省份和地区DRGs付费的具体实施规则各异，本文研究沈阳市某院DRGs付费对医院产科医保住院患者住院总费用的影响，为全国DRGs付费的实施提供参考。

资料与方法

1.资料来源

筛选沈阳市某大型三甲医院2016-2018年每年3月和4月于产科接受住院治疗并且付费方式为沈阳市医保的患者；删除其中任何一年病例数少于2例的病种，选取病例数前 20位的病种。最终我们选取3274位患者作为研究样本。

2.统计方法

使用Stata 14.0进行统计分析，显著性水平选取α=0.05。采用均值和标准差对计量数据进行描述，采用计数方法对分类数据进行描述；采用t检验对比组间均值的差异，采用卡方检验对比组间构成比的差异；采用多因素线性回归模型及可变截距和可变斜率多水平混合效应模型分析住院总费用的影响因素，病种作为水平引入多水平模型。

3.特征变量及解释

人口学变量包括年龄和性别；其他诊断数量指除了主要诊断(第1诊断)外，病案首页填写的诊断数量，取值范围0～10；入院途径包括门诊、急诊和其他；离院方式包括医嘱离院、非医嘱离院和其他，样本中无死亡患者；住院总费用指病案首页中填写的总费用。

结 果

1.样本特征及差异

DRGs付费前平均年龄低于付费后的平均年龄(P<0.001)。DRGs付费前后两组手术、入院途径和离院方式的构成差异均有统计学意义(P均<0.001)，DRGs付费后住院总费用高于DRGs付费前的住院总费用(P<0.001)，DRGs付费前后病种的构成差异有统计学意义(P<0.01)，详见表1。

2.住院总费用影响因素的回归结果

本研究拟合了多元线性回归模型1(以病种做为指示变量)、多水平模型2(变截距-变斜率，DRGs付费的斜率随水平而异)以及多水平模型3(变截距-变斜率，DRGs付费和手术的斜率都随水平而异)。因模型3的信息准则(AIC和BIC)最小，故选择模型3和模型1进行对比。在3个模型中年龄、手术、入院途径和其他诊断数量都是住院患者总费用的影响因素(P均<0.05)。在模型1中DRGs付费对住院患者总费用无影响(β=-107.23，95%CI：-388.2～173.7，P=0.445)；在模型3中DRGs付费是住院患者总费用的影响因素，并且DRGs付费前的住院患者总费用低于DRGs付费后(β=-558.03，95%CI：-1174.3～-1.8，P=0.045)，详见表2。

讨 论

1.推进DRGs付费进程，促进医疗费用合理化

DRGs付费后产科患者的住院总费用略高于DRGs前。在病种作为分组变量的回归中，DRGs付费的效应值为-107.23(P=0.445)；在多水平模型中，DRGs付费的效应值为-588.03(95%CI：-1174.3～-1.8)。多水平模型3与模型1相比，受异常或极端值的影响小，并且多水平模型具有更好的外推性。虽然DRGs付费后样本的年龄、是否手术和其他诊断数量与付费前差异有统计学意义，但控制这些因素后，DRGs付费依然是总费用的独立影响因素。在国内外的研究中，医疗和医院管理者都广泛认识到DRGs付费的优势，它促使医院和医生加强对患者诊治标准和治疗方法的规范化管理，体现疾病诊治中的工作量投入，促进医疗费用的合理化。合理化意味着不同病种的医疗支出会有增减，能够实现病人、医院和医保的三赢[6-7]。本研究发现DRGs付费后产科患者的住院总费用略有升高，这提示DRGs付费使医疗费用合理，说明合理化并不意味着总是降低医疗费用，而是促使医疗费用更加接近医疗实际支出和成本，更好地体现医疗的公平性。推进DRGs付费能够促进医疗费用的合理化，符合中国医疗卫生改革的战略方针。

表1 DRGs付费前后两组样本的特征描述及差异分析

2.加强手术过程管理，促进诊疗过程规范化

手术的效应为3965元，它对总费用的影响最大。不同的病种所接受的手术或者操作的费用有很大差异(如头位顺产患者接受的会阴裂伤缝合术与无指征剖宫产的单胎分娩患者接受的子宫下段横切口剖宫产术)，故对于不同病种手术所具有的效应必然存在差异，但是我们还无法评价手术和操作的复杂程度。DRGs要求在首页中尽量全面填写诊断和手术及操作，这会使医生将以前在首页中习惯性忽略的操作补充到首页中(如手转胎位和利凡诺羊膜腔注射等)，导致DRGs后手术患者的比例升高。模型3调整了手术对DRGs付费效应的混淆作用后，DRGs付费对总费用的影响有统计学意义，可见手术是DRGs总费用的影响因素。这提示医院管理者需要对手术操作填写的全面性和完整性进行重点管理，对接受手术或者操作(包括治疗性操作和诊断性操作)的患者区分评价和区别管理，以便控制和规范患者的诊疗过程，使患者总费用趋于合理。

表2 住院总费用影响因素(模型1和3)的回归结果

3.提升首页填写质量，促进其他诊断填写标准化

其他诊断数量的效应为547.5元，与DRGs付费的效应相当，可见其他诊断数量对总费用的影响不容

忽视。在本研究中，DRGs付费后的其他诊断数量高于DRGs付费前，而诊断数量又是总费用的独立影响因素，所以，其他诊断数量降低了DRGs的效应，是DRGs付费对总费用效应的重要影响因素。其他诊断数量在一定程度上能够反映病例的严重程度，其他诊断数量越多的患者病情可能越重，所需费用可能越多[8]。DRGs付费促使医生更加完善地填写住院病案首页的诊断，使其能全面体现患者的实际治疗过程。但是，首页中其他诊断的填写需要制定更加精细化的规范或者技术方案，可以通过参考总费用探索首页诊断填写的管理，以便使诊断填写能客观体现患者的疾病特征。

综上，DRGs付费能够促进产科患者费用合理化。在全国实施DRGs付费的形势下，医院推进DRGs管理、重视手术患者管理和首页填写质量才能够适应DRGs付费对医院的要求。