胆总管结石患者ERCP取石术后复发的危险因素调查分析*

浙江台州市恩泽医疗中心(集团)恩泽医院消化内科(318050)

余丽君 郏雪萍

【提 要】 目的 探讨胆总管结石患者ERCP术后的复发率及其危险因素。方法 对263例行ERCP取石术的胆总管结石患者进行随访，依据其在随访期间是否发生复发分为复发组(84例)和未复发组(179例)；采用Kaplan-Meier法和多因素Cox回归法分别筛选影响患者ERCP术后复发的相关危险因素。结果 胆总管结石患者ERCP术后中位数复发时间为23.9个月，复发率为31.94%(84/263)；多因素Cox回归结果显示，年龄(HR=2.472，95%CI：1.633～3.311)、胆道手术史(HR=4.166，95%CI：2.920～5.413)、乳头旁憩室(HR=3.529，95%CI：2.435～4.623)、胆总管直径(HR=3.177，95%CI：2.158～4.196)、多发结石(HR=4.721，95%CI：3.427～6.015)、胆道感染(HR=2.418，95%CI：1.601～3.235)等为患者术后复发的危险因素。结论 胆总管结石患者ERCP术后具有较高的复发率，其独立危险因素包括高龄、胆道手术史、十二指肠乳头旁憩室、胆总管扩张、多发结石及胆道感染。应针对这些高危因素，采取必要的干预措施，降低胆总管结石患者术后的复发率。

随着人们生活水平的不断提高，胆总管结石的发生率和检出率越来越高。尽管结石较小，但疼痛发作使患者难于忍受，而且容易并发急性化脓性胆管炎、胰腺炎等，故患者对胆总管结石症的治愈和预防复发有着强烈的需求[1]。经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，具有操作简便、创伤小、并发症少、取石成功率高等优点，已作为胆总管结石症的首选治疗方法，但首次ERCP取石后仍有较高的复发率[2]。因此，有必要摸清胆总管结石患者ERCP术后的复发率及其相关危险因素，为降低ERCP术后复发率提供依据。为此，本研究对263例胆总管结石患者ERCP术后进行平均2年的随访，分析ERCP术后的胆总管结石复发率及其危险因素。

资料与方法

1.一般资料

选取2015年1月-2017年6月在恩泽医院消化内科收治的263例胆总管结石患者作为研究对象，纳入标准：(1)通过腹部超声、CT或磁共振胰胆管造影确诊为胆总管结石；(2)均进行了ERCP取石术；(3)既往无ERCP手术史；(4)所有患者均签订了知情同意书，并且能够密切配合随访调查；(5 )随访时间超过12个月，且随访资料完整。排除标准：先天性胆总管囊肿或胆管异常、胆管肿瘤、十二指肠乳头肿瘤、合并肝内胆管结石、对造影剂过敏者、ERCP取石术无法取尽者、不能参与随访满12个月者等。263例胆总管结石患者中，男性143例，女性120例；年龄31～80岁，平均(56.85±10.47)岁；平均体质指数(24.63±2.71)kg/m2；平均病程(9.16±3.39)年；随访12～36个月，平均(26.07±7.89)个月；按照复发标准，将其分为复发组84例、未复发组179例。

2.复发判定标准

参考中华医学会内镜分会ERCP学组所制定的ERCP诊治指南[3]进行复发判定：(1)首次进行ERCP取石后治愈出院；(2)在随访过程中出现急性胆道疾病症状，通过腹部超声、CT、MRCP或ERCP检查证实为胆总管结石复发；(3)随访检查确诊胆总管结石复发的时间距首次ERCP取石治愈出院时间≥6个月。

3.研究方法

结合文献资料和临床经验，设计《胆总管结石患者ERCP取石术后复发的流行病学调查表》，所有调查均由培训过的医护人员来完成。对所有患者术后随访12～36个月，平均随访26个月，主要收集资料包括：性别、年龄、身高、体重、体质指数、病程、运动情况、油腻饮食、吸烟、饮酒、胆道手术史、机械碎石术、胆道狭窄、十二指肠乳头旁憩室、胆总管直径、合并胆囊结石、结石数量、结石最大直径、胆道感染、复发情况、复发时间等。

4.统计学处理

应用软件SPSS 18.0进行数据处理，单因素分析采用Kaplan-Meier法中的log-rank检验，多因素分析采用多因素Cox回归分析[4]，纳入、剔除标准分别为0.05、0.10；P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.影响胆总管结石患者ERCP术后复发的单因素Kaplan-Meier分析对263例胆总管结石患者ERCP术后进行随访，其中有84例发生胆总管结石复发，复发率为31.94%(84/263)，中位数复发时间为23.9个月。采用单因素Kaplan-Meier法中的log-rank检验，影响ERCRP术后复发有意义的因素复发包括年龄、病程、缺乏运动、油腻饮食、胆道手术史、机械碎石术、胆道狭窄、十二指肠乳头旁憩室、胆总管直径、多发结石、结石直径、胆道感染等，见表1。

表1 影响ERCP术后复发的单因素Kaplan-Meier分析

2.影响胆总管结石患者ERCP术后复发的多因素生存分析

以患者术后是否发生复发及复发时间为因变量，将单因素比较有统计学意义的12个因素作为自变量，进行多因素Cox回归分析，模型筛选选择逐步回归法。由表2可知，最后进入多因素模型的因素包括年龄、胆道手术史、乳头旁憩室、胆总管直径、多发结石、胆道感染等，均为术后复发的危险因素。

表2 影响ERCP术后复发的多因素Cox回归分析

讨 论

随着人们生活水平的提高，胆囊结石发病率呈现逐年上升的趋势。胆囊结石的发生率为10%～70%，其中有10%～33%的胆囊结石患者合并胆总管结石[5]，而胆总管结石治愈后容易复发。ERCP技术因操作简单、创伤小、手术时间短、并发症少、治愈率高等特点，已被广泛应用于复杂、疑难的胆系结石疾病。然而，ERCP取石治愈6个月以后胆总管结石容易复发，这已成为困扰临床医师的重大难题[6]。本研究显示，胆总管结石患者ERCP术后2年的复发率高达31.94%，复发时间中位数为23.9个月，这与顾伟刚等人[7]报道ERCP取石术后平均2.3年的复发率35.8%较为接近，这说明胆总管结石患者ERCP术后仍有较高的复发率。目前，有研究显示[8]，引起胆总管取石术后复发的病因包括胆汁淤积、胆道感染、胆道动力学改变、乙型肝炎病毒、十二指肠乳头旁憩室等，从而导致胆总管结石患者术后1年的复发率较高。

本研究多因素Cox回归分析结果显示：(1)老年人群ERCP术后复发的风险系数为2.472，这可能与老年患者的十二指肠乳头括约肌功能改变、胆管扩张、胆汁分泌改变、胆汁引流不畅等有关，还可能与老年患者缺乏体力活动、饮食较为油腻且过咸有关[9]；(2)胆道手术史引起ERCP术后复发的风险系数高达4.166，可能的原因[10]为胆道手术中放置的T管使胆总管受到牵拉变形，且容易压迫胆管上皮细胞造成细胞坏死、组织瘢痕引起胆管狭窄，胆道手术易引起胆道感染，胆道缝合时残留异物作为内核促进结石形成；(3)十二指肠乳头旁憩室存在，可机械压迫胆总管，或给胆汁流出形成一种压力梯度，引起流出道梗阻[11]；此外，滞留于憩室的食物也会引起继发感染造成胆道梗阻，这些胆汁滞留因素均可能引发感染和加速胆总管结石的形成；(4)病程过长、复发感染、结石大小及胆总管下段狭窄均会加剧胆总管扩张，而胆总管扩张是目前比较公认的胆总管结石复发危险因素，由于长期的胆道扩张引起胆道平滑肌纤维回缩性能差而导致胆道运动功能下降[12]；(5)多发结石性质多为胆固醇性结石或者混合型结石，ERCP手术往往无法发现微小的结石，对于此类患者，在ERCP术后应进行气囊清扫或ENBD引流、胆道冲洗，有条件者再行超声内镜检查确认胆总管结石是否取尽[13]；(6)随着胆道动力学的改变，十二指肠液逆流入胆管的机会增大，大量肠道细菌进入胆道引起胆道菌群发生变化，胆道感染会引起胆管充血、水肿、坏死、溃疡甚至出血，促使胆泥沉着，形成棕色色素样结石[14]。

综上所述，胆总管结石患者ERCP 术后复发的危

险因素是多方面的。采用ERCP治疗过程中，应个体化、综合化地治疗每一个病例，积极进行病因治疗，改变或剔除引起结石复发的相关危险因素，如彻底清除多发性结石、解除胆道梗阻、改善胆道动力、控制胆道感染等；术后采取健康的生活方式，避免辛辣、油腻、过咸饮食等，戒烟限酒、适当体力活动、保持充足睡眠等；遵医嘱定期进行复诊，从而有效地降低胆总管结石的复发率。