不同时间补充维生素D对极低出生体重婴儿骨碱性磷酸酶及25-羟维生素D水平的影响分析

浙江省湖州市妇幼保健院儿科(313000)

王玉芳 邓庆先 林梅芳 蒋 琦 富琴琴 文革生

早产儿代谢性骨病(metabolic bone disease，MBD)是由于维生素D缺乏、钙磷代谢紊乱导致的一种慢性代谢性疾病，主要表现为骨小梁数量减少、骨皮质变薄等骨骼改变，重者骨折[1]。世界卫生组织将极低出生体重儿(very low birth weight infant，VLBWI)定义为出生体重1000～1500g的早产儿。有研究显示VLBWI潜在的维生素D缺乏可导致近期和远期骨矿化减少[2]。随着早产儿中心静脉置管的广泛应用，肠内及肠外营养的应用可以确保钙、磷的补充，因此提供一定量的维生素D对维持早产儿正常骨钙化是必要的。骨碱性磷酸酶(BALP)是骨代谢的生化标志物[3-4]；25-羟维生素D因在人体中稳定且浓度较高，常作为衡量维生素D营养状况的良好指标[5]，将两者结合进行统计分析，在代谢性骨病的早期诊断、预防和治疗中有重要意义。本文拟利用已有数据，通过专业的统计分析，对不同时间补充维生素D对极低出生体重婴儿骨碱性磷酸酶及25-羟维生素D水平的影响进行研究。

资料与方法

1.研究对象

2014年1月至2017年10月在湖州市妇幼保健院新生儿科住院的极低出生体重儿。入选标准：(1)胎龄<33周且出生体重<1500g；(2)生后2h内入住新生儿科；(3)住院时间>42d；(4)母亲无代谢性骨病。排除标准：超低出生体重儿、新生儿窒息、围产期感染、严重畸形、遗传代谢性疾病及母亲有代谢性骨病。将101例符合标准者纳入研究。101例患儿按住院时间分为两组(2016年2月至2017年10月湖州市妇幼保健院新生儿科收治的49例极低出生体重儿(A组)及2014年1月至2016年1月收治的52例极低出生体重儿(B组))，其中A组男婴22例，女婴27例；胎龄(29.33±1.62)周，体重(1296.4±92.05)克。B组男婴24例，女婴28例；胎龄(29.02±2.38)周，体重(1300.3±138.35)克。两组早产儿性别、胎龄及体重差异无统计学意义。

2.研究方法

(1)维生素D服用：维生素D由护士按照实验方案既定的实验时间派发，维生素D补充剂为国药控股星鲨制药(厦门)有限公司提供的维生素D(胶囊型)滴剂(批准文号：国药准字H35021450，每粒含维生素D 400IU)，维生素AD补充剂为山东达因海洋生物制药股份有限公司提供的维生素AD滴剂(胶囊型)(批准文号：国药准字H37022973，每粒含维生素A 1500IU，维生素D 500IU)，要求婴儿每次均各一粒口服[本研究同一时间使用的维生素D补充剂为同一批次，维生素D(胶囊型)滴剂实际测定为432IU/粒，维生素AD滴剂(胶囊型)实际测定为维生素A 1630IU/粒，维生素D 478IU/粒]。B组于8日龄开始口服；A组于1日龄开始口服；所有患儿均连续口服3个月，并于生后3天内开始喂养(经口胃管喂养)。所有患儿均予同种早产儿配方奶喂养，直至全奶量达160ml/kg，不足部分予胃肠外营养支持。本研究经医院伦理委员会批准，征得患儿家属知情同意并签署临床知情同意书。

(2)血清骨碱性磷酸酶及25-羟维生素D的检测：A、B组均为1日龄采血时间为入院2h内，7、21和42日龄采血时间为清晨喂奶前，抽取患儿静脉血2ml(不抗凝)，所取标本均于当天检测；室温放置4小时待充分凝血析出血清后，以3000r/min的转速离心10分钟，分离血清。骨碱性磷酸酶采用全血干化学免疫浓缩法(BALP试条);试剂盒购自英国IDS LTD公司；目前骨性磷酸酶诊断标准：BALP<200U/L为正常，BALP≥200U/L为异常[6]。血清25-羟维生素D水平采用电化学发光法测定[罗氏诊断产品(上海)有限公司试剂盒]；维生素D缺乏诊断标准：血清25-羟维生素D<50nmol/L为维生素D缺乏，<12.5nmol/L为严重缺乏。所有操作步骤严格按说明书执行。

3.统计分析

结 果

1.一般资料分析

对A组和B组患儿的性别比例，胎龄和出生体重差异进行比较，结果见表1。

表1 2组患儿性别比例、胎龄及出生体重比较

2.两组血清骨碱性磷酸酶和25-羟维生素D水平比较

图1 实验期间两组平均骨碱性磷酸酶含量变化

图2 实验期间A，B两组血清25羟维生素D水平

由图1～图2可见，两组血清骨碱性磷酸酶和25-羟维生素D水平随时间增加。

骨碱性磷酸酶重复测量资料分析结果，协方差矩阵中Mauchly球性检验的结果为满足球性假设(P=0.808>0.05)。在主体内效应中，时间检验的显著性数值为P=0.001，具有统计学意义，说明无论是A组还是B租，他们的骨碱性磷酸酶含量均会随时间变化，即随着时点浓度升高。在时点与组别的交互效应里，格林豪斯-盖斯勒的显著性为P<0.001，也就意味着B组骨碱性磷酸酶含量对于时间的波动和A组是显著不一致的，虽然时点效应显著，但是交互效应说明B组的变化程度要剧烈于A组，与图1中的结果相吻合。

在对25-羟基维生素D含量的重复测量资料研究中，协方差矩阵中Mauchly球性检验的结果为显著性P=0.692(P>0.05)，满足球性假设。在主体内效应中，时间检验的显著性数值P<0.001，具有统计学意义，说明无论是A组还是B组，他们的骨碱性磷酸酶含量均会随时间变化，即随着时点浓度升高。在时点与组别的交互效应里，格林豪斯-盖斯勒的显著性为P=0.001，这意味着两组对于时间的波动是显著不一致的，虽然时点效应显著，但是交互效应的显著说明两组变化程度差别较大，与图2中的结果相吻合。

讨 论

维生素D是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物，是维持人体内钙稳态的重要生物调节因子，也是人类生长发育不可缺少的维生素之一。其最主要的功能是调节体内钙磷代谢，维持血钙、磷水平，促进骨矿化。早产儿维生素D缺乏、骨代谢异常极大影响其生长发育，是新生儿临床关注的重点[7-9]。目前有越来越多的医务人员致力于早产儿维生素D缺乏的研究[10-11]。目前随着医疗水平的提高，中心静脉置管被广泛应用，早产儿肠内及肠外营养的应用可以确保钙、磷的补充，因此提供一定量的维生素D对维持早产儿正常骨钙化是必要的[12]。我国2008年公布的维生素D缺乏性佝偻病防治建议[13]提出，高危人群(包括早产儿、低体质量儿、双胎儿)出生即应补充维生素D800-1000U/d，3个月后改为400U/d。田越等研究[5]发现VLBWI由于先天性钙磷储备不足、后天追赶性生长以及甲状旁腺与肝肾代谢功能不成熟等因素，在及时补充维生素D的前提下，因个体差异临床上仍有可能出现体内活性维生素D不足、骨质代谢紊乱，因此在临床治疗中要定期检测骨碱性磷酸酶及25-羟维生素D的水平。

1.血清骨碱性磷酸酶水平及其意义

骨碱性磷酸酶是成骨细胞的一种细胞外酶，为糖蛋白，它直接反映成骨细胞的活性或功能状况，是骨代谢的生化标志物。目前骨性磷酸酶诊断标准：BALP<200U/L为正常，BALP≥200U/L为异常[6]。早产儿维生素D与钙供给不足可进一步导致骨矿化异常，以致骨碱性磷酸酶水平不断升高。本研究发现两组患儿出生后骨碱性磷酸酶均呈上升趋势，出生第21日龄及42日龄A组和B组骨碱性磷酸酶均值分别为(137.62±2.05、168.43±1.07；146.55±1.72、210.83±2.02)(U/L)，B组较A组上升明显，且42日龄B组早产儿骨碱性磷酸酶均值已>200U/L，两组相比差异具有统计学意义(P<0.001)。而导致VLBW骨碱性磷酸酶升高的原因主要是VLBWI体内25-羟维生素D水平低，骨钙化不足，成骨细胞活跃，血清中的骨碱性磷酸酶浓度升高。田越等[5]通过研究发现极低出生体重儿在生后1-12周骨碱性磷酸酶水平逐步增加，其中以生后4周增长较快。这与本研究相符。骨碱性磷酸酶可作为早产儿代谢性骨病风险评估的常用指标。

2.25-羟维生素D水平及其意义

25-羟维生素D是维生素D代谢的中间产物，在血液中水平最高，半衰期最长，是反映体内维生素D营养状况的最佳指标，也是佝偻病早期可靠的诊断指标。Kolodziejczyk A.[14]对80例小于33周的早产儿生后1～3周口服补充维生素D500～1000IU/d，分别于生后4、8周和12周检测25-羟维生素D浓度，发现生后4周25-羟维生素D浓度中位数为100nmol/L，8周为152.5nmol/L，12周为132.5nmol/L，结果显示尽管早产儿生后通过口服补充维生素D可平稳提高，但为防止钙磷代谢紊乱，需要在补充过程中检测25-羟维生素D的浓度。本研究发现，VLBWI出生第1日龄A组检测血25-羟维生素D值为(13.92±9.2)nmol/L，部分患儿处于严重缺失状态；出生第7日龄检测血25-羟维生素D，A组和B组均值分别为(18.11±9.91)、(17.88±10.8)nmol/L，均处于低水平状态，与何必子等[15]的研究相符合。随着日龄的增加及维生素D的补充，A组与B血25-羟维生素D水平均有增加，在21日龄时两组血25-羟维生素D水平均值分别为(29.27±12.31)、(25.33±10.70)nmol/L，差异具有统计学意义(P<0.05)；A组和B组在42日龄时血25-羟维生素D水平均值分别为(43.51±11.85)、(32.68±14.84)nmol/L，差异具有统计学意义(P<0.001 )，且未出现维生素D过量情况，同时B组患儿仍处于维生素D缺乏状态，A组提高较B组明显；两组骨碱性磷酸酶值均逐步升高，B组患儿42日龄该值时已出现异常，说明出生即900U/d补充维生素D对中国VLBWI来说是需要的、安全的。

综上所述，VLBWI出生时更易存在某种程度的维生素D缺乏，并在生后存在维生素D摄入不足，认识到补充的不足并尽早摄入充足的维生素D是早产儿维生素D健康支持的第一步。本研究对两组VLBWI进行不同时间相同剂量维生素D补充方法，分别为出生1日龄补充900 IU/d和出生8日龄补充900 IU/d，补充至42日龄时A组骨血碱性磷酸酶仍不断升高、血25-羟维生素D水平部分仍呈现为缺乏状态，且未出现过量情况。同时A组1日龄患儿25-羟维生素D水平部分处于严重缺失状态，说明出生1日龄补充900IU/d补充维生素D对VLBWI是必要的，而且通过两组比较，1日龄补充维生素D可以更有效的提高25-羟维生素D的水平。研究结果不符，可能与不同人种，不同地域有关。本研究口服补充维生素D未发生毒副作用，未增加坏死性小肠结肠炎的风险。鉴于本研究样本量小，检测时间短，而我国极低出生体重儿存在维生素D严重缺乏的情况，需要大样本多中心的相关研究来指导临床应用。