社区建成环境与老年人衰弱预防

王 一，高俊岭

·专栏：健康老龄化·

社区建成环境与老年人衰弱预防

王 一，高俊岭

复旦大学公共卫生学院，上海，200032。

建成环境的设计与规划在一定程度上影响健康。作为老人的主要活动区域的社区，其建成环境与老年人的健康的关系更加密切。随着社会老龄化的加剧，老年人衰弱将会给公共卫生、医疗保健和家庭护理带来巨大挑战。本文针对建成环境与老年衰弱的研究进展进行综述，阐述了相关的研究背景、方法以及建成环境与老年人衰弱的关系。

建成环境；衰弱；老年；社区

自从人类开始以团体和社区形式生活，环境就开始向更加适应人类生活的方向改善。因与生活联系紧密，建成环境一直倍受关注。建成环境是指“为人类活动而提供的包括居住、生活和工作环境在内的人工建造环境”[1]，其不仅仅包括固有建筑，还包含绿地公园、人行道情况、交通流量、公共空间的情况与养护等等。大量研究表明，建成环境可以在一定程度上影响居民的行为生活方式和健康水平。

普遍认为，老年人生理状态、功能储备的下降会使其更容易受到外部环境的影响。更加友好的社区建成环境可以使衰弱的老年人提高身体活动、减少孤独感和恐惧感、提高自我认同，从而促进健康、减缓衰弱。研究建成环境与老年人衰弱的关系可以为健康老龄化、健康城区的规划、社会养老体系与养老场所的建设与选择、实现健康中国提供一些依据和建议，为改善居住环境、优化社区建成环境建设、创造支持性环境以实施特定的干预和提出政策建议。本文在分析和总结了近年来的国内外对建成环境在老年衰弱人群研究的成果的基础上，提出建成环境预防和改善老年衰弱的政策建议。

1 相关概念

1.1 建成环境

广义上来说，建成环境是人们日常生活、工作和娱乐的人造空间，是在城乡规划基础上所构建的人居环境，包括建筑密度和强度、土地混合利用、街道规模、密度和衔接性、目的地可达性、居住环境美化、安全情况等组成因素。建成环境在空间上并没有严格的界限，可以包括半空中的路灯，也包括地下的垃圾填埋场。建成环境的设计关乎行人和车辆发生事故的可能性，同时也影响居民身体活动和健康生活方式。如缺乏体育锻炼导致成人和儿童超重等问题，增加了严重疾病的风险，并且造成早死[2]。

对健康有影响的建成环境可以概括为三个大方面：①街道网络和交通系统；②密度和土地使用组合的土地使用模式；③安全、美观和场地设计的城市设计[3]。

交通系统是指物理基础结构的网络，如街道网络、交通系统和用于走路或慢跑的步道。土地利用模式反映了居住的地区特点和方式：居住环境周围商业区和工业区的分布模式，土地使用密度则代表了社区的紧凑性。紧凑性增加，更容易采用步行方式。城市设计，如交通车道的数量和宽度，人行道的大小和宽度，交通装置的安全性和建筑景观的吸引力，最终会影响居民是否采用步行方式出行。通过积极的城市设计可以创造出令人愉悦的步行环境，能促进邻里之间的归属感以及对邻居的信任感。相反，负向的建成环境，如故意破坏的和维护不善的空地或无人建筑，会使周围居民产生不舒服的感觉而减少身体活动的频率[4]。这三个方面都可能影响老年人的身心状态从而影响其健康以及生活质量。

建成环境的评价方法主要有客观法和主观法两种。客观法主要是通过地理信息系统、遥感等现代信息技术对社区的住宅密度、混合土地利用、道路连接性、绿化覆盖率等进行评价。主观法主要应用量表对社区居民进行问卷调查，如美国密歇根大学的社区环境属性测量量表[5]、俄勒冈大学的高级步行环境评价工具-SWEAT量表[6]、英国的邻域设计特征NeDeCC量表[7]等，对社区美观度、住宅密度、混合土地利用、可步行性等进行评价。尽管客观法更能反映社区建成环境的实际情况，但有研究显示，主观法评价获得的指标与居民的主观幸福感和出行方式关联性更强[8-9]，因此提倡通过主客观相结合的方法进行评价。

1.2 衰弱的概念

1.2.1 衰弱（frailty）

衰弱是用来描述老年人健康储备降低、易感性增强的一种状态，包括生理衰弱和认知障碍，表现为易感并易产生不良后果[10]。2004年，美国老年学会将衰弱定义为老年人因生理储备的下降而导致的抗应激能力减退的非特异性状态，涉及神经肌肉、内分泌、代谢及免疫等多系统的病理生理改变，由此将增加老年人跌倒、认知功能减退、失能及死亡等负性事件的风险[11]。近年来，对于衰弱的研究逐渐增多，衰弱的定义也比较复杂，一般认为衰弱包括躯体衰弱、认知衰弱与社会衰弱。

由于衰弱是一个不断进化发展的概念，而不是单一的某种疾病的发展过程或者结局，通常需要从生物医学和社会心理学方面给予定义[12]。衰弱的产生与其功能缺失、内在潜能（intrinsic capacity）的降低有关。衰弱是一个动态发展的过程。在衰弱开始的初期阶段，健康与功能缺失处在相持平衡的阶段，虽然目前没有灵敏度高的特异性指标来识别这一状态，但若能够在此阶段为老人提供相应的支持，会减少衰弱的发生几率。即使在衰弱期的老人也能够通过加强干预而减缓衰弱程度的快速和加深。

1.2.2 衰弱的测量

社区生活老年人衰弱的测量与识别是研究衰弱问题的基础。目前国际上的衰弱测量工具分为自评量表、有尺度的行为活动量表、累积的生化指标量表、生化指标量表几大类。比较经典的有基于“衰弱循环理论”的衰弱表型（FP）[13]和“衰弱累积理论”的衰弱指数（FI）[14]。前者简单方便，但是对步速与握力的测量较为繁琐；后者收集相关数据较为复杂。在此背景下又出现“FRAIL量表”5条筛查量表[15]。使用这3种量表均可以很好地识别老年人的衰弱程度。另根据中国人的特点，国内研究也出现部分信效度较高的汉化量表，并且开始设计中国人的衰弱评价量表。

2 建成环境影响健康的通路

目前，在老年医学文献中已经达成共识，即个人和环境资源都可导致衰老，但大众和专业人员往往都忽视了包括家庭、公共和社区环境在内的直接环境要素以及科学技术对老年人衰弱的影响[16]。有关环境的问题，Lawton提出了几个对老年人重要的维度：个人环境（家庭、朋友），超个人环境（社区种族或年龄组成），社会环境（社会或文化相关的规范或价值观）和物质环境（例如建成环境）[17]。

有数据表明，65岁及以上的老年人中，有1/3至一半的人存在活动受限或运动失稳，并受到建成环境的影响[4]。在大多数研究的理论模型中，建成环境往往与身体活动有关：活动受限可以通过多种途径影响个人健康，如老年人缺乏体育锻炼会导致肌肉萎缩症、骨质疏松症和脂肪量增加；而躯体活动降低和肌肉无力已被确定为衰弱的主要标准，运动干预措施可能会减缓或逆转这一过程[18]。

由于行动不便而导致的孤立和社会关系的丧失可导致抑郁症和其他心理精神疾病。合理且美观的建成环境也可以减少老年人对于跌倒的恐惧感而增加他们的身体活动频率。街区的土地利用多样性不足或者行动不便，可能导致老年人诸如购买新鲜食品和寻求医疗保健等资源的机会降低，并对健康产生负面影响。行动受限的个体在卫生服务利用方面的风险也更高。最终，进一步导致衰弱、残疾以及加大早死的风险[4]。如图1。

3 建成环境对衰弱的影响

建成环境可以通过多种途径对老年人衰弱造成影响，不同的研究推断验证出不同的理论概念模型。社区的公园绿地、安全性、土地综合利用、建筑的美观程度、人口密度可以通过身体活动、社会凝聚力、社会支持直接或间接的影响老年人的躯体或造成社会衰弱。

图1 建成环境影响健康的通路

3.1 人口密度对衰弱的影响

人口密度可以从两方面进行理解。一是人口学特征。每个社区或单位面积都会具有其独特的人口学特征——种族、教育程度、经济收入。美国一项研究表明，在民族聚居区社区的老人的衰弱风险降低34%。可以解释为同质个体聚集性越高，社会一致性越高，社会支持越丰富，衰弱的发生越低（衰弱指数越低）[19]。二是数量上的密度，如单位面积的人口数量。有研究表明人口密度大的居住环境，土地综合利用程度可能较少，会影响居民行走能力和身体活动能力，并且过大的人口密度可能是由于贫穷的聚集导致将更不利于社会支持和社会资本的投入以及政策的推行和实施[20]。在这类研究中还发现，居住的稳定性也与衰弱相关：频繁更换建成环境和社会关系会使老人更加容易造成躯体或社会衰弱[21]。由于国情不同，从我国建成环境的角度看，人口密度对衰弱的影响更有意义。

3.2 公园绿地对衰弱的影响

建成环境中的公园绿地面积，使公众可以通过增加身体活动来防止衰弱。另外，有很多研究还表明公园绿地也可以通过促进认知功能与精神健康来影响健康。例如有研究显示，绿地行走可能触发居住在城市地区的老年人的大脑兴奋[22]。相比较而言，公园绿地对躯体衰弱的作用更加明显，对于认知和社会衰弱的作用还有待更多更确凿的证据。如在香港开展的一个为期2年队列显示，居住在绿地比例较高的社区中老年人可以很好地改善衰弱，在绿化率超过34.1%的社区的老年人更容易得到衰弱情况的改善；但是此队列中绿地对精神状态以及老年抑郁的影响不大。另外，他们发现这种影响在性别上有着显著的差异。研究显示，绿地公园对男性来讲影响更加显著，但对于女性而言就没那么重要了[23]。

3.3 土地综合特征

建成环境中的建筑美观程度、土地综合利用、道路设施以及安全性，与衰弱的发生也有一定的关联。老年人的功能适应性通常比年轻人低，因此其居所周围环境的功能设施（人行道、长凳）的完备程度可能会限制他们的活动形式。另一方面，环境的美观对于老年人来说尤为重要，因为老年人在宜人环境下才更有意愿散步。研究显示，在1,200 m以内较大区域的美观程度可以提高老年人的步行水平[24]。更好的功能保障、美观程度以及在住宅区中更丰富的土地利用皆与老人的身体活动有关，其中衰弱者对于功能保障与土地利用程度上更为依赖[24]。

4 建设美观适宜、安全的建成环境来预防老年衰弱

2007年世界卫生组织发布了《全球老年友好城市建设指南》[25]，强调通过政策、服务、场所、设施方面的相互影响来支持老年人的健康生活，其中介绍了建成环境对促进积极老龄化的重要作用[26]，特别强调必须规范老年友好城市室外空间和建筑物、交通、住所的特征标准，并指出老年友好城市的建设有赖于公共设施设备对于老人的优先权处理，公共服务人员和社区对老年人的承认和积极引导人际间网络的形成，给予老年人的更多参与感和安全感。因此，老年医学与衰弱的研究应该发展成为主动预防而不是被动修复[27]。

预防衰弱与积极老龄化以促进老年人的功能完整，是老龄化社会的挑战。由上所述，虽然衰弱受到遗传、个人特征、环境等广泛因素的影响，但建成环境对于老年衰弱预防的内在逻辑在于对促进老年人的身体活动。提高心理复原力有着极为重要且可操作和可实现的现实意义。此外，安全美观完善的建成环境可以使老年人有信心可以出门活动并保护自己的安全、与更多的人接触，有助于保持健康、功能完整、拥有自主的独立性和支持性并尽可能减少环境障碍的影响。要实现这样的目标还有待于进一步探索建成环境中正负面影响之间的相互作用。某些正负面影响在老年人身体活动和衰弱的影响中会有不同的权重[28]，需要更加明确建成环境影响健康通路的各个细节以及更全面可信的模型并完成验证，从而为政府提供更加有针对性和可操作性的政策性建议。

[1] 傅华: 预防医学[M]. 7版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[2] Roof K, Oleru N. Public health: Seattle and King County’s push for the built environment[J]. J Environ Health, 2008, 71(1):24-28.

[3] Frank L D, Engelke P, Schmid T L. Health and community design: The impact of the built environment on physical activity[J]. Environ Health Persppect, 2003, 111(14):A790-A791.

[4] Rosso A L, Auchincloss A H, Michael Y L. The urban built environment and mobility in older adults: A comprehensive review[J]. J Aging Res, 2011, 2011:1-10.

[5] Mujahid M S, Diez Roux A V, Morenoff J D, et al. Assessing the measurement properties of neighborhood scales: From psychometrics to ecometrics[J]. Am J Epidemiol, 2007, 165(8):858-867.

[6] Brown S C, Mason C A, Perrino T, et al. Built environment and physical functioning in Hispanic elders: the role of “eyes on the street”[J]. Environ Health Perspect, 2008, 116(10):1300-1307.

[7] Burton E J, Mitchell L, Stride C B. Good places for ageing in place: development of objective built environment measures for investigating links with older people’s wellbeing[J/OL]. BMC Public Health, 2011, 11:839. (2011-11-01) [2019-09-30]. https://bmcpublic health.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2458-11-839. DOI:10.1186/1471-2458-11-839.

[8] Ma L, Dill J. Associations between the objective and perceived built environment and bicycling for transportation[J]. J Transport Health, 2015, 2(2):248-255.

[9] Kent J L, Ma L, Mulley C. The objective and perceived built environment: What matters for happiness?[J]. Cities Health, 2017, 1(1):1-13.

[10] SÁNchez-GarcÍ A S, GarcÍA-Peña C, SalvÀ-Casanovas A, et al. Frailty in community-dwelling older adults: Association with adverse outcomes[J]. Clin Interv Aging, 2017, 12:1003–1011.

[11] 奚兴, 郭桂芳. 社区老年人衰弱现状及其影响因素研究[J]. 中国护理管理, 2014, 14(12):1315-1319.

[12] 刘长虎, 胡松, 毛拥军, 等. 老年人衰弱的研究进展[J]. 中国全科医学, 2017, 20(16):2025-2033.

[13] Fried L P, Tangen C M, Walston J, et al. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2001, 56(3):M146-M156.

[14] Rockwood K, Mitnitski A. Frailty defined by deficit accumulation and geriatric medicine defined by frailty[J]. Clin Geriatr Med, 2011, 27(1):17-26.

[15] Clegg A, Rogers L, Young J. Diagnostic test accuracy of simple instruments for identifying frailty in community-dwelling older people: A systematic review[J]. Age Ageing, 2014, 44(1):148-152.

[16] Wahl H W, Iwarsson S, Oswald F. Aging well and the environment: Toward an integrative model and research agenda for the future[J]. Gerontol, 2012, 52(3):306-316.

[17] Lawton M P, Nahemow L. Ecology and the aging process[M]//Lawton M P, Eisdorfer C. The psychology of adult development and aging. Washington, DC, US: American Psychological Association, 1973, 619-674.

[18] Puts M T, Toubasi S, Atkinson E, et al. Interventions to prevent or reduce the level of frailty in community-dwelling older adults: A protocol for scoping review of the literature and international policies[J/OL]. BMJ Open, 2016, 6(3):e010959. (2016-03-02) [2019-09- 30]. https://bmjopen.bmj.com/sites/default/themes/bmjj/ img/icon-pdf.png. DOI:10.1136/bmjopen-2015-010959.

[19] Aranda M P, Ray L A, Snih S A, et al. The protective effect of neighborhood composition on increasing frailty among older Mexican Americans: a barrio advantage?[J]. J Aging Health, 2011, 23(7):1189-1217.

[20] Fritz H, Cutchin M P, Gharib J, et al. Neighborhood characteristics and frailty: A scoping review[J/OL]. Gerontol. (2019-07-05) [2019-09-30] https://academic. oup.com/gerontologist/advance-article-abstract/doi/10.1093/geront/gnz072/5528734?redirectedFrom=fulltext. DOI:10.1093/geront/gnz072.

[21] Beard J R, Blaney S, Cerda M, et al. Neighborhood characteristics and disability in older adults[J]. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci, 2009, 64(2):252-257.

[22] Tilley S, Neale C, Patuano A, et al. Older people’s experiences of mobility and mood in an urban environment: A mixed methods approach using electroencephalography (EEG) and interviews[J]. Int J Environ Res Public Health, 2017, 14(2):151.

[23] Yu R, Wang D, Leung J, et al. Is neighborhood green space associated with less frailty? Evidence from the Mr. and Ms. Os (Hong Kong) study[J]. J Am Med Dir Assoc, 2018, 19(6):528-534.

[24] Etman A, Kamphuis C B M, Prins R G, et al. Characteristics of residential areas and transportational walking among frail and non-frail Dutch elderly: does the size of the area matter?[J/OL]. Int J Health Geogr, 2014, 13:7. (2014-03-04) [2019-09-30]. https://ij-health geographics.biomedcentral.com/articles/10.1186/1476-072X-13-7. DOI: 10.1186/1476-072X-13-7.

[25] 世界卫生组织. 全球老年友好城市建设指南[R/OL]. 日内瓦: 世界卫生组织, 2007.

[26] Cramm J M, Van Dijk H M, Nieboer A P. The creation of age-friendly environments is especially important to frail older people[J]. Age Soc, 2018, 38(4):700-720.

[27] Laffon De Mazières C, Morley J E, Levy C, et al. Prevention of functional decline by reframing the role of nursing homes?[J]. J Am Med Dir Assoc, 2017, 18(2): 105-110.

[28] Stathi A, Gilbert H, Fox K, et al. Determinants of neigh- borhood activity of adults age 70 and over: A mixed- methods study[J]. J Aging Phys Act, 2012, 20(2):148-170.

Community Built Environment and Frailty Prevention Among Elderly

To some extent, the design and planning of built environment affect health. As the main activity area of the elderly, the built environment of the community is more closely related to the health of the elderly. With the ageing of the society, frailty will pose great challenges to public health, medical care, and family nursing. This paper reviews the research progress of the built environment and the decline of the elderly, and expounds the related research background, methods, and the relationship between the built environment and the frailty of the elderly.

Built environment; Frailty; Ageing; Community

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201905002

国家重点研发计划（2018YFC2002001）。

王一（1994—），女，硕士研究生，主要从事健康促进与健康教育的研究，18211020096@fudan.edu.cn。

高俊岭，jlgao@fudan.edu.cn。

2019-10-15。