中西医结合治疗对急性脑梗死病人临床疗效、免疫指标及血液流变学的影响

急性脑梗死是临床发病率较高的脑血管危重症，致残率和致死率均较高。随着我国老龄化的加剧和居民生活方式的改变，急性脑梗死的临床发病率逐年升高且有年轻化的趋势，该病的临床诊治已经成为社会关注的热点[1]。大量文献报道指出，早期能否有效疏通梗死病灶、改善神经功能是影响病人预后的关键[2]。但目前尚缺乏治疗该病的特效药物，常规西药综合方案疗效仍有较大提升空间。随着中药在心血管内科疾病治疗中逐渐显现出良好的应用前景，研究中西医结合治疗方案提升急性脑梗死预后受到了临床医师的关注[3]。中医学认为，急性脑梗死应属“中风”“眩晕”范畴，主要病机为风邪入中、经络空虚，临床辨治首选益气活血、化瘀通络之方剂[4]。我院在常规西医治疗基础上使用具有益气活血、通脉祛瘀功效的补阳还五汤进行辨治，有效提高了预后效果，现将其对病人免疫功能、认知功能及血液流变学方面的影响进行分析，以期为补阳还五汤在脑梗死治疗中的机制研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2017年1月—2017年12月我院接诊的92例急性脑梗死病人纳入本研究。按照随机数字表法分为观察组和对照组，各46例。观察组，男26例，女20例；年龄50～80(61.77±5.65)岁；病程2～24(9.75±1.73)h；梗死部位：基底节23例，脑叶11例，内囊7例，丘脑5例。对照组，男27例，女19例；年龄50～80(61.80±6.71)岁；病程2～24(9.73±1.69)h；梗死部位：基底节24例，脑叶10例，内囊8例，丘脑4例。两组病人性别、年龄等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合《脑血管病手册(第2版)》[5]中急性脑梗死相关诊断标准；经常规影像学检查确诊；初诊病例；发病至入院时间≤24 h；符合《中风病辨证诊断标准(试行)》[6]中气虚血瘀型中风中医诊断标准；以半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩、面色苍白、气短乏力、口角流涎等为主要证候；符合本研究用药指征；家属签署知情同意书。排除标准：短暂性脑缺血发作或有出血倾向者；合并其他急慢性疾病者；有严重意识障碍者。

1.3 治疗方法 对照组按照《急性脑梗死的欧洲治疗指南》[7]中急性脑梗死标准救治方案进行常规治疗，包括控制血压、血糖、血脂，纠正水电解质失衡，依达拉奉注射液(每次30 mg，静脉输注，1次/日)脑保护，阿司匹林肠溶片(每次100 mg，口服，1次/日)抗血小板聚集，阿托伐他汀钙(每次20 mg，口服，1次/日)稳定斑块，20%甘露醇降低颅内压，抗生素抗感染以及营养支持等，连续治疗6周。

观察组在对照组基础上加用补阳还五汤加减治疗，组方：黄芪20 g，当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、地龙、僵蚕各10 g；血压偏高加桑寄生、石决明，血脂偏高加丹参、生山楂，痰多加天竺黄、胆南星，肢体麻木加鸡血藤、桑枝，小便失禁加五味子、肉桂。1剂/日，水煎2次，每次煎至药汁200 mL，两次药汁混匀后分早晚两次口服，连续治疗6周。

1.4 观察指标 比较两组临床疗效以及治疗前后中医证候积分，美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分、Barthel指数(Barthel Index，BI)、Fugl-Meyer运动功能(Fugl-meyer Assessment，FMA)评分、认知功能指标[蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MOCA)评分、威克斯勒记忆量表(Wixler Memory Scale，WMS)评分]，免疫指标(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、血液流变学指标[血浆黏度(plasma viscosity，PV)、全血高切黏度(high blood viscosity，HBV)、全血低切黏度(low blood viscosity，LBV)、红细胞聚集指数(red cell assembling index，Arbc)]、促血栓形成因子[抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ，ATⅢ)、血小板聚集率(platelet aggregation rate，PAG)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、D-二聚体(D-Dimer，DD)]水平。

临床疗效评标准[8]。临床治愈：治疗2周内NIHSS评分下降≥91%，中医证候积分下降≥95%，病残度0级；显效：治疗2周内NIHSS评分下降46%～90%，中医证候积分下降70%～94%，病残度1～3级；有效：治疗2周内NIHSS评分下降18%～45%，中医证候积分下降30%～69%；无效：未达到上述标准。

NIHSS评分[9]包括意识、凝视、视野等11项内容，最高分为40分，评分越高表示病人神经功能缺损程度越高。BI评分[10]包括进食、转移、如厕等10项内容，总分100分，评分越高表示日常生活活动能力越强。FMA评分[11]包括上肢和下肢共17项评估内容，总分为100分，评分越高表示病人肢体运动功能越好。MOCA评分[12]包括视空间执行能力、命名、记忆等8项，总分为30分，评分越高表示认知功能越好。WMS评分[13]包括常识、定向力、精神控制能力、逻辑记忆、数字广度、视觉记忆、成对词联想学习7个项目，评分越高表示记忆功能越好。

2 结 果

2.1 两组临床疗效对比 观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。两组治疗后症状性颅内出血发病率比较差异无统计学意义(4.35%与8.70%，P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 例(%)

注：两组总有效率比较，χ2=4.842，P=0.028

2.2 两组治疗前后NIHSS评分、BI评分、FMA评分对比 两组治疗后NIHSS评分低于治疗前(P<0.05)，BI评分、FMA评分高于治疗前(P<0.05)；观察组治疗后NIHSS评分低于对照组(P<0.05)，BI评分、FMA评分高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后NIHSS评分、BI评分、FMA评分对比(±s) 分

与本组治疗前比较，1)P<0.05

2.3 两组治疗前后认知功能指标对比 两组治疗后MOCA评分、WMS评分高于治疗前(P<0.05)；观察组治疗后MOCA评分、WMS评分高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后认知功能指标对比(±s) 分

与本组治疗前比较，1)P<0.05

2.4 两组治疗前后免疫指标对比 两组治疗后CD4+、CD4+/CD8+水平高于治疗前，CD8+水平低于同组治疗前(P<0.05)；观察组治疗后CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组(P<0.05)，CD8+水平低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后免疫指标对比(±s)

与本组治疗前比较，1)P<0.05

2.5 两组治疗前后血液流变学指标对比 两组治疗后PV、LBV、HBV、Arbc水平均低于治疗前(P<0.05)；观察组治疗后PV、LBV、HBV、Arbc水平均低于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后血液流变学指标对比(±s)

与本组治疗前比较，1)P<0.05

2.6 两组治疗前后促血栓形成因子对比 两组治疗后ATⅢ水平高于治疗前(P<0.05)，PAG、FIB、DD水平低于治疗前(P<0.05)；观察组治疗后ATⅢ水平高于对照组(P<0.05)，PAG、FIB、DD水平低于对照组(P<0.05)。详见表6。

表6 两组治疗前后促血栓形成因子对比(±s)

与本组治疗前比较，1)P<0.05

3 讨 论

急性脑梗死起病急骤，主要发病人群为50岁以上中老年人群，主要因脑血管动脉粥样硬化和血栓形成导致突然性的血液持续供应障碍，若不能及时采取有效治疗干预则致残和死亡风险均较高[14]。目前，临床上尚缺乏治疗急性脑梗死的特效药物，超早期组织纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓是治疗该病的可靠手段，但溶栓时间窗较窄，因此以脑保护、降颅压、抑制血小板聚集、稳定粥样硬化斑块、调控血压、血脂、抗感染以及营养支持等组成的综合治疗方案临床应用较多[15]。但由于病人个体差异明显，病变情况也多种多样，综合治疗方案的疗效仍不能令人满意。

随着中医药逐渐在心脑血管病治疗中显示出良好的标本兼治功效，其临床应用前景已经被人们肯定。中医学所载急性脑梗死属“中风”范畴，目前国内研究报道中推荐选择以益气活血、化瘀通络为主的方剂进行治疗[16-18]。我院针对该病的病因病机特点选择补阳还五汤加减进行辨治，该方具有益气活血、通络祛瘀之功效[19-20]。本研究结果显示，观察组治疗总有效率达91.30%，补阳还五汤治疗急性脑梗死具有标本兼治的临床优势。另外，观察组治疗后NIHSS评分低于对照组，BI评分、FMA评分、MOCA评分、WMS评分高于对照组，提示随着病人症状体征的改善，各项功能受损情况得到明显缓解。

临床研究表明，动脉粥样硬化与血栓形成是急性脑梗死发病的主要病理基础，而血液黏度升高所致的血流动力学紊乱以及促血栓形成因子的异常高水平则是诱发该病的主要危险因素[21]。有专家指出，急性脑梗死的高凝血、低抗凝和纤溶状态与病人的病情进展紧密相关，而上述情况所致的D-二聚体被纤溶酶活化后交联纤维蛋白产生的特异性降解产物则与脑梗死面积有紧密联系[22]。本研究中观察组治疗后PV、LBV、HBV、Arbc、PAG、FIB、DD水平均低于对照组，ATⅢ水平高于对照组，可见补阳还五汤在改善病人血液流变学指标和促血栓形成因子异常中效果显著，分析原因主要与补阳还五汤中桃仁、川芎、赤芍等多种有效成分均具有抑制血小板聚集、减轻机体高凝状态和改善局部微循环的药理学作用有关。

已有研究证实，急性脑梗死发病早期机体即因缺血、缺氧而引发免疫系统紊乱，导致机体免疫功能受到抑制[23]。本研究中两组病人均存在CD4+/CD8+紊乱的情况，也证实了这一点。观察组治疗后CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，CD8+水平低于对照组，提示补阳还五汤在改善机体免疫功能方面效果显著，分析原因主要与补阳还五汤有效改善了脑缺血缺氧情况有关。

综上所述，中西医结合治疗急性脑梗死能够有效提升预后效果，改善病人神经、认知和记忆功能，改善免疫和血液流变学指标。