老年肺栓塞患者临床特征及预后

张璐 崔迎春 李泽亚 王美娜 张尉华

(1吉林大学第一医院，吉林 长春 130021；2吉林工商学院校医院)

肺栓塞为各种栓子阻塞肺动脉系统导致的一组疾病，其中以肺血栓栓塞症(PTE)为最常见类型。PTE由于其起病急、病情重、临床特征不特异，极易漏诊及误诊，已成为第三大院内致死因素及最常见的可预防性院内致死因素〔1〕。国际研究显示，肺栓塞7 d全因病死率为1.9%～2.9%，30 d全因病死率为4.9%～6.6%，而中国近年肺栓塞的住院期间病死率高达8.7%〔2，3〕。老年人由于高龄、合并疾病多等因素，在临床特征及预后方面与中青年患者存在较大差异。本研究通过回顾性分析老年与非老年PTE患者的临床特征及影响预后的相关因素，提高对老年肺栓塞的诊断及预后判断能力。

1 对象与方法

1.1对象 回顾性分析吉林大学第一医院2018年1～12月住院确诊为急性PTE的112例患者资料，均符合2018年中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》诊断标准〔4〕，即通过CT肺动脉造影(CTPA)、核素肺通气/灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影(MRPA)或肺动脉造影等确诊为急性PTE。其中老年组(≥60岁)70例，男33例，女37例，年龄60～89岁，平均(70.1±6.5)岁；非老年组(<60岁)42例，男17例，女25例，年龄16～59岁，平均(45.1±10.9)岁。排除标准：①严重肝肾功能不全者，②既往患慢性血栓栓塞性肺动脉高压者，③明确其他原因引起的肺动脉高压者，④资料不全者。

1.2方法 收集患者临床资料，包括年龄、性别、症状(胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥、心悸)、体征(心率、血压等)、既往病史〔高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病(COPD)、肿瘤、下肢静脉血栓〕、吸烟史、近期制动史、肺动脉CTA、肌钙蛋白(cTn)I、脑钠肽(BNP)、D-二聚体(D-D)、血常规、血脂、血糖、肝肾功能等。

1.2.1相关诊断标准 高血压、糖尿病、COPD、高脂血症、高尿酸血症等诊断标准参照文献〔5～9〕。

1.2.2临床分型及临床不良事件 临床分型：按照“肺血栓栓塞症诊治与预防指南”〔4〕将PTE患者分为高危、中危及低危组。①高危PTE：存在血流动力学障碍，表现为休克和低血压，即体循环的收缩压<90 mmHg，或较基础值下降幅度≥40 mmHg。②中危PTE：血流动力学稳定，但存在右心功能不全的影像学证据和(或)生物标志学证据：影像学证据包括心脏彩超或CPTA提示右心室扩张、右心室游离壁运动幅度减低、三尖瓣反流速度增快或三尖瓣环收缩期位移减低等，生物标志学证据包括BNP、NT-pro BNP、cTnI升高。③低危PTE：血流动力学稳定且不存在右心功能不全的影像学证据。

PTE患者发生临床不良事件定义：①需要尿激酶或纤溶酶原激活剂(阿替普酶等)溶栓，②需要儿茶酚胺类血管活性药物维持血压，③使用机械通气，④应用心肺复苏，⑤临床死亡。

1.2.3肺栓塞评价系统 应用肺栓塞严重指数(PESI)评分表及其简化版本(sPESI)进行评分，PESI评分包括年龄(以年龄为分数)、男性10分、肿瘤30分、慢性心力衰竭10分、慢性肺部疾病10分、脉搏≥110次/min 20分，收缩压<100 mmHg 30分，呼吸频率>30次/min 20分，体温<36℃ 20分，精神状态改变 60分，动脉血氧饱和度<90% 20分，各项累积为PESI评分。PESI评分分级方法：≤65分为Ⅰ级；66～85分为Ⅱ级；86～105分为Ⅲ级；106～125分为Ⅳ级；>125分为Ⅴ级。sPESI评分为年龄>80岁 1分，肿瘤 1分，慢性心力衰竭 1分，脉搏≥110次/min 1分，收缩压<100 mmHg 1分，动脉血氧饱和度<90% 1分;各项累积为sPESI评分，sPESI评分分级方法：<1分，低危，相当于PESI分级Ⅰ～Ⅱ级；≥1分，中危，相当于PESI分级Ⅲ～Ⅳ级。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0软件，计数资料使用χ2检验，计量资料使用t检验等。

2 结 果

2.1两组临床表现比较 两组最常见的临床症状均为呼吸困难和胸痛。老年组其次为心悸、晕厥、咯血，非老年组其次为晕厥、心悸、咯血。两组常见危险因素如深静脉血栓(DVT)病史、肿瘤病史、近期制动史等无显著差异，DVT病史均为最常见危险因素。老年组合并高血压比例显著高于非老年组(P<0.05)，而其他合并疾病包括糖尿病、慢性阻塞性肺病(COPD)未见显著差异。见表1。

表1 老年组和非老年组临床资料一般特征比较〔n(%)〕

CTA：CT血管成像，WBC：白细胞计数，NE：中性粒细胞计数，Lym:淋巴细胞计数,Hb:血红蛋白，RDW：血小板体积分布宽度，PLT：血小板计数，PDW：血小板分布宽度，MPV：平均血小板体积

2.2两组临床检查项目比较 老年组BNP显著高于非老年组(P<0.05)，cTnI、D-D及炎性指标组间比较无显著性差异。老年组常合并低密度脂蛋白升高(P<0.05)，其他血脂异常及肾功、血糖比较无显著差异。见表1。

2.3两组预后分析 两组的临床不良事件发生率比较未见显著性差异(P>0.05)；老年组PESI评分显著高于非老年组，而sPESI评分中危比例两组间比较无显著性差异(P>0.05)，见表1。老年组组内预后相关危险因素分析：发生不良事件组与未发生不良事件组相比，呼吸困难及胸痛比例存在显著差异(P<0.05)，发生不良事件组D-D水平较未发生组显著升高(P<0.05)，见表2。非老年组组内分析临床不良事件发生与PESI评分及sPESI危险分层相关(P<0.05)，而老年组组内分析不良事件发生率与PESI评分及sPESI危险分层均无显著相关性。见表3。

表2 老年组内危险因素分析〔n(%)〕

表3 老年及非老年组PESI及sPESI的评价价值

3 讨 论

PTE系静脉系统的血栓脱落阻塞肺动脉导致的一组疾病，是肺栓塞的最常见形式，其栓子可来源于下腔静脉系统、上腔静脉系统及右心，最常见的来源为下肢深静脉血栓。近年来，随着深静脉置管及深静脉化疗药物注射应用增加，上腔静脉血栓来源也逐渐增加〔10〕。血栓脱落导致肺动脉及其分支阻塞，加之神经体液因素引起肺动脉收缩，肺动脉压力升高，右心后负荷增加，从而导致右心功能不全；同时，左心由于回心血量不足导致充盈受阻，从而引起体循环低灌注及血流动力学不稳定；肺动脉阻塞导致栓塞部位肺血流量减少，肺泡无效腔增大，通气-血流比例失调导致低氧血症；两者共同导致了肺栓塞患者循环、呼吸功能障碍〔4〕。而老年人由于常合并其他疾病，且心肺功能较差，临床特征及预后方面与年轻患者常存在有一定的差异性。

肺栓塞患者临床表现不特异，误诊及漏诊率高。本研究结果显示肺栓塞患者最常见的临床表现均为呼吸困难及胸痛，而晕厥、心悸、咯血等发生率相对较低，这与既往研究一致〔11，12〕。此外，本研究提示呼吸困难及胸痛与老年患者预后存在相关性，常提示预后不佳，考虑呼吸困难可能与阻塞肺动脉主干相关，而胸痛可能与心肌损伤或肺梗死相关，但老年人心肺功能较差，心肌损伤、肺梗死或肺动脉主干栓塞后心肺代偿能力差，故预后较差。但该指标诊断特异性差，需结合危险因素及临床相关检查进一步判断。

肺栓塞常见危险因素包括年龄、DVT病史、恶性肿瘤病史、慢性心力衰竭、COPD、凝血功能异常、激素替代治疗史、口服避孕药及近3个月内制动史等〔13〕。除常见血栓形成高危因素外，静脉血栓形成还与动脉粥样硬化有一些共同危险因素，如吸烟、肥胖、高血压、糖尿病及高脂血症等〔14〕，此外，年龄也被证实为其发生的独立危险因素〔15〕。Wilbur等〔16〕发现大约70%的PTE患者同时有下肢静脉血栓，本研究非老年患者合并DVT比例较既往研究稍高，考虑老年患者由于高龄，高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化等其他肺栓塞危险因素参与更多，而年轻患者合并其他危险因素较少，因此危险因素中DVT所占比例更高。但本研究中大多数患者无明确制动史，这使得采集病史时易出现肺栓塞的漏诊，故更应加强对肺栓塞患者尤其是老年肺栓塞患者下肢静脉彩超的筛查工作，若老年患者出现呼吸困难、胸痛等症状且下肢静脉血栓阳性则应高度警惕肺栓塞。

除下肢静脉彩超外，实验室指标如BNP、cTnI、D-D及炎性相关指标对于肺栓塞的诊断及预后判断亦有重要意义。BNP为心室肌细胞在压力负荷增加、室壁张力增高时合成和分泌的激素，其升高水平可反映右心功能不全及血流动力学改变的严重程度；D-D为继发性纤溶代谢物，可作为体内血栓的标志物，其水平升高与肺栓塞的血栓负荷及右心功能不全相关〔17，18〕。老年患者由于心肺功能差，更易出现右心功能及血流动力学改变；同时本研究发现，对于老年患者，D-D升高对于肺栓塞患者的短期预后评价意义较高，提示对于老年肺栓塞患者，更应将D-D纳入危险分层评价系统中，明确D-D对PTE危险分层的最佳截值，以进一步完善老年患者的危险分层评价系统，评估患者预后。cTnI是评价心肌损伤的指标，MPV、RDW为反映血小板功能的指标。既往有研究提示，cTn及MPV、PDW与肺栓塞的诊断及预后相关，但本实验未发现老年组上述三项指标与预后的相关性〔19，20〕，考虑可能与样本量小有关，建议临床增加相应研究进一步明确其相关性。

肺栓塞根据血流动力学及右心功能改变可分为高危、中危及低危PTE，高危组在院期间死亡率为25%～50%，中危组为3%～15%，低危组为5%〔21〕，并以此指导治疗及评价预后；对于没有休克等低灌注表现的肺栓塞患者，指南建议使用PESI进一步评价预后〔22〕。本研究中，老年肺栓塞患者与非老年患者在院期间不良事件发生率未见显著差异，考虑可能与研究的局限性相关：老年肺栓塞患者心肺功能较差，并发症较多，肺栓塞后症状较明显，故就诊率较高；而非老年患者心肺功能较好，低危组肺栓塞由于其症状较轻可能导致就诊率低、漏诊率高，故纳入本研究的年轻患者肺栓塞相对较为严重。此外，本研究使用PESI及sPESI预后评分系统评价患者预后，认为PESI评分系统用于评估非老年肺栓塞患者时意义较大，而对于老年患者价值有限。主要原因考虑为非老年组肺栓塞患者临床并发症少，年龄较小，基础PESI评分较低，故较高PESI评分主要来源于生命体征改变，对于临床短期预后影响显著；而老年组肺栓塞患者年龄高、并发症多，整体而言基础PESI评分较高，生命体征的改变对于PESI评分结果影响不显著，故对于预测短期预后意义较小。提示临床对于老年肺栓塞患者的短期预后评价系统尚待进一步完善。