目标导向液体在老年膀胱癌根治术中的应用价值

胡小红 林媛珍 方亮 刘飞 蔡俊赢

(南昌大学第二附属医院 1心血管内科，江西 南昌 330006；2泌尿外科；3手术室；4麻醉科)

膀胱癌根治术为膀胱癌的主要术式，通过切除病灶能够延长患者生命时间。一项针对膀胱癌根治性切除术患者的研究发现，其5年内无复发生存率达到55.5%〔1〕。老年膀胱癌患者多合并糖尿病、高血压、冠心病等慢性并发症，围术期补液难度增加，术中心血管系统对机体应激反应处理能力出现进行性下降，对失液、失血及麻醉后低血容量反应代偿能力下降，因此优化围术期容量管理及血流动力学监测，规避容量过负荷引起的风险及术后并发症成为泌尿外科医生需要严格的共同话题。目标导向液体治疗为依照术中机体容量状态、状况针对性补液的治疗方案，为明确其在膀胱癌根治术治疗中的应用价值。本文探讨目标导向液体治疗老年膀胱癌根治术的应用价值。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取自2015年12月至2018年12月在南昌大学第二附属医院接受膀胱癌根治术治疗的患者110例作为研究对象，按照随机数字表达法分为对照组(55例)与观察组(55例)。对照组男44例，女11例，年龄48～70〔平均(58.79±4.06)〕岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；体重44～70〔平均(65.80±3.33)〕kg；手术时间180～262〔平均(210.29±18.88)〕min。观察组男45例，女10例，年龄46～70〔平均(58.30±3.98)〕岁；ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；体重45～70〔平均(64.99±3.28)〕kg；手术时间178～259〔平均(209.57±18.90)min〕。研究经医院伦理委员会审核通过，两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可比较。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①经病理组织诊断，符合膀胱癌相关诊断标准〔2〕；②术中有创血流动力学监测；③体重指数(BMI)为18～30 kg/m2；④知晓本次研究且签署知情同意书。排除标准：①合并中心静脉、股动脉穿刺及腹腔镜手术禁忌证者；②其他脏器严重障碍者；③术前胃肠功能紊乱及肠梗阻疾病者；④未完全控制的肺部感染者；⑤近期服用抗凝药物或者凝血功能存在障碍性疾病者。剔除临床资料不完整者。

1.3方法 参考组参考《米勒麻醉学》〔3〕行容量管理，并按照传统补液方式实施容量治疗。观察组行目标导向液体治疗，具体如下：进入手术室后，局麻，行桡动脉穿刺置管，多功能监护仪动态监测动脉血压、心率及血样饱和度等。麻醉诱导后，超声引导下给予颈内静脉置管，Flotraac/Vigileo监测系统获取血流动力学相关指标。气管内插管静吸复合全麻，可视喉镜辅助下行气管插管，并行连接麻醉呼吸机控制呼吸，参数设置：潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～14次/min，呼吸比为1∶2，七氟烷1%～2%维持麻醉，术中依照患者麻醉情况适量追加舒芬太尼。术中连续输注复方氯化钠8 ml/(kg·h)维持基础补液量，依照Flotraac/Vigileo监测结果，次羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(200 ml)输注，15 min内完成，控制每搏变异度为8%～13%。若其水平>13%且持续5 min以上或者补液试验反应为阳性，则再次输注次羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(200 ml)。术中若出血量>血容量25%或者血细胞比容<25%，则行输血治疗。

1.4观察指标 ①分别于麻醉诱导插管后(T0)、手术开始时(T1)、手术1 h时(T2)及手术结束时(T3)时，监测血流动力学〔心脏指数(CI)、平均动脉压(MAP)〕指标、相关代谢指数：氧供指数(D02I)、氧耗指数(VO2I)、血清乳酸(Lac)、S100β指数及凝血指标：全血活化凝固时间(ACT)、血小板功能(PF)、氧供指数(CR)、D-二聚体(D-D)变化。②记录两组患者术后并发症发生情况(低血压、恶心呕吐、感染、心律失常等)。③术后5 d时，采用KPS评分〔4〕评价患者术后状态，非依赖级：>80分，即生活可自理；半依赖级：50～70分，生活半自理；依赖级：<50分，生活完全需要别人帮助。

1.5统计学分析 采用SPSS20.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组血流动力学指标比较 T0时，两组CI及MAP水平比较无显著差异(P>0.05)；T1、T2、T3时，观察组上述指标明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组血流动力学指标比较

2.2两组相关代谢指标比较 T0时，两组DO2I、VO2I、Lac、S100β指数比较无显著差异(P>0.05)；T1、T2、T3时，观察组DO2T、VO2I明显高于对照组，LaC、S100β明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.3两组凝血指标比较 T0时，两组患者ACT、PF、CR、D-D指数比较无显著差异(P>0.05)；T1、T2、T3时，观察组上述指标明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组相关代谢指标比较

表3 两组凝血指标比较

2.4两组术后并发症发生情况 观察组术后1例呕吐恶心，并发症发生率为0.19%；对照组术后4例恶心呕吐、2例低血压、2例心律失常、1例谵妄，并发症发生率为16.36%，两组比较差异有统计学意义(χ2=7.040,P=0.008)。

2.5两组KPS评分比较 术后第5天时，观察组KPS评分为(79.69±5.03)分，对照组KPS评分为(62.21±5.29)分，两组比较差异有统计学意义(t=17.759,P=0.000)。

3 讨 论

随着人口老龄化进程的加剧、吸烟人群增加、环境污染持续加重及职业防护缺乏等，我国膀胱癌发生率有所上升〔5〕。老年人为膀胱癌高发群体，由于患者自身体征、疾病症状、并发症、术前灌肠、禁食及体液蒸发等可造成其在围术期出现容量状态改变及电解质紊乱等。此外，老年人机体平衡静脉液体负荷的能力下降，可能出现组织缺血缺氧、全身灌注不足、肠道水肿、肺水肿等系列并发症，不仅增加手术容量管理难度，同时对术后肠道功能恢复、切口良好愈合等可形成不良影响，因此采用恰当的液体管理办法，维持组织灌注及氧合，从而促进患者康复有着重要意义。

目前腹腔镜下膀胱癌根治术已经成为临床主要治疗方式，由于其涉及范围大、手术时间长、气腹维持及头高足低体位时间过长等，围术期容量管理难度增加，而目标导向液体治疗是在Flotraac/Vigileo监测下，依照患者个体容量状态指导容量管理的办法，本研究中，我们将CI≥2.5 L/(min·m2)及中心静脉血氧饱和度≥73%作为导向目标，通过血管活性药物、容量治疗等实施液体治疗。本研究结果显示，目标导向液体治疗通过“滴定”输液策略，依照术中患者不同的血流动力学参数及容量变化，实施调整补液方案，能够维持机体较高的氧供水平，有效保持机体氧供/氧耗平衡，减少对血流动力学的不良影响。Lac、S100β为无氧代谢、脑损伤的重要指标，研究发现当患者出现脑损伤时，则血浆内S100β水平显著升高〔6〕，本研究结果表明术中患者未出现无氧代谢及脑损伤。刘铁军等〔7〕提出，膀胱癌根治术可对患者凝血功能变化产生影响。本研究显示通过目标导向液体治疗可减轻机体肝脏负荷，保证凝血因子的正常合成，降低凝血因子障碍引起的出血等，而这对术后并发症的预防及患者良好康复有积极意义，且安全有效。