Beclin1水平与替莫唑胺联合γ-分次立体定向放射治疗非小细胞肺癌脑转移瘤疗效的相关性

韩世强 张子倩 郭海霞 宋文 杨丽

(中国人民解放军联勤保障部队第九八一医院 1肿瘤科，河北 承德 067000；2放射科；3麻醉科)

非小细胞肺癌(NSCLC)是我国发病率最高的恶性肿瘤，易发生脑转移，严重影响神经功能，导致生活质量下降，预后较差，极易引起死亡〔1,2〕。目前治疗以放疗为主，并进行辅助放化疗，其中γ-分次立体定向放射(FSRT)在改善疗效和生存期效率方面显著优于常规放疗和手术治疗，通过分次低剂量放射和精确照射，可减少肿瘤周围的正常结构和器官的损伤，同时治疗多个大小不同的转移灶〔2,3〕，配合化疗，进一步杀死残留肿瘤细胞，抑制复发风险。由于脑部血脑屏障的存在，限制了化疗药物进入神经组织，从而使得药物难以达到脑部病灶而发挥抗肿瘤作用〔2〕。替莫唑胺作为第2代口服烷化剂，生理pH值时不解离、分子量小，具有口服吸收快、血脑屏障通透性高等特点〔4,5〕，因此在γ-FSRT前提下联合使用替莫唑胺可进一步发挥疗效。研究显示肿瘤细胞可通过自噬作用抵抗细胞损伤，从而产生耐药性和影响治疗效果，其中Beclin1是调控自噬过程的关键蛋白，可通过调控下游信号通路实现抵抗化疗药、放射治疗引起的肿瘤细胞损伤，激活自噬从而为肿瘤细胞提供营养，维持生存，提高肿瘤耐药性〔5～7〕，其水平变化与肿瘤进展、耐药性密切关联，因此本文将通过实例进一步探讨Beclin1表达水平与替莫唑胺联合γ-FSRT治疗NSCLC脑转移瘤疗效的相关性。

1 资料与方法

1.1基本资料 选取中国人民解放军联勤保障部队第九八一医院于2015年1月至2016年10月收治的80例NSCLC脑转移瘤患者，年龄60～75岁，均为男性。所有患者签署知情同意书，本研究获得我院伦理委员会批准。纳入标准：①所有入组病例原发病为非小细胞肺癌，术前经头颅MRI、CT影像学资料确诊有脑转移，颅内病灶可测量；②转移瘤个数≤5个，转移瘤总体积≤15 cm；③所有患者未接受过头颅放疗。排除标准：①心、肾、肝等重要脏器功能障碍或造血系统疾病者；②白细胞计数低于3×109/L，Karnofsky功能状态(KPS)评分低于70分；③药物不耐受，明显放化疗禁忌证，依从性较差。

1.2方法

1.2.1Beclin1表达检测 取患者原位癌组织行免疫组化检测，其中兔抗人Beclin1单克隆抗体购自美国Santa Cruz公司，免疫组化二氨基联苯胺(DAB)检测试剂盒购自北京中杉金桥公司。所有步骤严格按照试剂盒说明书进行，其中分子表达大于总体50%时，则判为阳性。

1.2.2治疗方法 采用γ-FSRT进行放疗(采用SGS-Ⅰ型超级伽玛刀V2.00治疗系统)，随后使用替莫唑胺进行化疗。患者剃光头发后用热塑面模进行固定，随后标记面模、皮肤的对应位置。首先采用CT增强扫描(层距2～3 mm)，参照颅脑增强MRI图像，在定位CT图像上勾画大体肿瘤体积(GTV)，并通过治疗计划系统计算GTV，其中计划靶体积(PTV)则为在GTV基础上避开危及器官并向外扩展1.5～2.5 mm所包含的范围。每位患者每个脑转移瘤的放射治疗总生物剂相同，相当于常规放疗剂量70 Gy，都用50%等剂量线包绕PTV，根据患者具体情况(肿瘤位置、大小、病理特征、既往治疗等)进行个体化处方剂量，采用不同剂量分割方式(4.0 Gy～7.0 Gy)，治疗4～10次，5次/w，根据剂量-体积直方图、三维图像、周围敏感组织评估剂量。放疗同步配合口服替莫唑胺胶囊(厂家：江苏天士力公司；规格：50 mg/粒；批号：20160530)，起始给药剂量按体表面积(150 mg/m2)给药，1次/d，5次/w，从第2周期开始给药剂量按200 mg/m2计算，共治疗4个周期，28 d/周期。同时治疗过程中根据患者临床病症(恶心、头晕、呕吐)及脑水肿情况及时给予地塞米松、甘露醇行脱水治疗。

1.2.3评价指标 治疗结束后第1个月，以后每3个月复查头颅增强MRI观察脑转移瘤体积大小变化。随访2年，2年内患者死亡则停止该病例随访，观察治疗、随访期间不良反应发生情况，统计转移瘤无进展生存时间。治疗前及3个月后评估KPS评分，评分越高表明脑转移患者的生存率越高。采用RESIST1.1对近期疗效(治疗3个月)进行评估〔5〕，疗效分为4类：疾病进展(PD)、疾病稳定(SD)、部分缓解(PR)、完全缓解(CR)，其中总体有效率=PR+CR。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行χ2、t及秩和检验，采用Kaplan-Meier生存分析进行生存曲线绘制。

2 结 果

2.1临床疗效比较 Beclin1表达呈现阳性37例，Beclin1表达呈现阴性43例，阳性组治疗有效率显著低于阴性组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2生存相关指标比较 生存曲线如图1。随访2年(至2018年10月)，无失访情况，Beclin(阳性组、阴性组存活数、平均生存期差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后KPS评分显著改善，其中阴性组改善情况显著优于阳性组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 临床疗效比较(n)

图1 生存曲线

表2 生存相关指标比较

与本组治疗前比较：1)P<0.05

2.3不良反应 两组患者经治疗后均存一定程度的不良反应，主要发生于消化系统(恶心、呕吐、腹泻)、血液系统(白细胞或血小板减少)、神经系统(头晕、头痛)，处于0～Ⅱ度状态，基本可耐受，对症治疗或者处理后均可有效减轻或消失，其中两组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 不良反应发生情况比较(n)

3 讨 论

肺癌是临床常见的恶性肿瘤，具有发病率和死亡率高、预后差及易复发等特点〔8,9〕。脑转移作为非小细胞型肺常见并发症，发生率可达35%，可伴随单一或多个病灶及神经系统症状。随着不同学科间的融合及医学科学的发展，对于脑转移的治疗逐步形成完整的治疗体系，相对单一的治疗方案，联合治疗手段的使用可有效提高显延1年、2年生存率〔10〕，文献报道显示立体定向放射治疗联合化疗使得脑转移瘤的疗效得到很大提升〔11〕。其中γ-FSRT作为脑转移瘤治疗的首选方案，具有照射精确度高及靶区边缘剂量陡峭等特点，从而可最大限度将γ射线聚集于癌灶靶区，从而在不损伤或者低损伤周围正常组织器官前提下充分杀灭脑部肿瘤细胞〔3〕，同时配合化疗，进一步杀死脑部病灶处残留的肿瘤细胞，抑制复发风险。由于血脑屏障的存在，使得绝大多数抗肿瘤药物无法达到脑部病灶处发挥效果，而替莫唑胺由于具有高血脑屏障通透性和抗肿瘤能力，在治疗脑部肿瘤中效果显著〔2〕。在实际临床应用过程中，γ-FSRT放疗后选择替莫唑胺疗效差异显著，导致临床工作中对患者的治疗具有极大盲目性，可能延误患者的救治，因此需根据患者的具体病情开展个性化治疗，提高治疗敏感性。

研究显示自噬是细胞(特别是肿瘤细胞)应对各种异常环境(如氧气、营养缺乏，放化疗损伤等)的应急机制，可清除细胞内毒性物质、受损器官及功能，从而维持细胞生长〔6〕。其中Beclin1作为自噬应激机制中关键调控蛋白，位于人类染色体17q21上，主要由3个结构域(BH3、中央螺旋区、进化保守区)组成，其在肿瘤组织中高表达，与肿瘤发生、发展、耐受关系密切〔12,13〕。本研究结果显示，Beclin1表达呈现阴性患者的疗效更显著。分析认为，Beclin1高表达时，有效促进肿瘤产生自噬从而抵抗替莫唑胺对瘤细胞的损伤，使得未能被γ-FSRT放疗完全杀死的肿瘤细胞免受化疗药物进一步损伤，Beclin1通过自身的3个结构域分别其他蛋白家族(如可与Bif-1、UVRAG、Ambra等相耦联)结合，从而上调或下调自噬，为肿瘤细胞提供更丰富的营养，逆转放疗导致的细胞损伤及逃避凋亡和维持生存，最终促进肿瘤生长〔13,14〕，故而Beclin1高表达时，疗效降低，因此Beclin1表达情况与替莫唑胺联合γ-FSRT治疗的疗效密切关联，可在患者治疗前通过检测Beclin1表达情况选择治疗方案，如高表达时可配合使用自噬抑制剂，从而更加具有针对性，最终提高治疗效率。同时本研究两组患者经治疗后均存一定程度的不良反应，主要发生于消化系统、血液系统、神经系统，多处于0～Ⅱ度状态，与崔毓辉等〔15〕、李子煌等〔2〕报道一致，基本可耐受，对症治疗或者处理后均可有效减轻或消失，脑水肿情况及时给予地塞米松、甘露醇行脱水治疗即可消退，表明NSCLC脑转移瘤患者对替莫唑胺联合γ-FSRT治疗的耐受性较好，其中对于Beclin1表达情况，则需开展精准、个体化治疗，提高治疗的针对性。