肝硬化脾切除术后门静脉系统血栓形成的危险因素分析*

徐祺林，郝少欢，冉 博

肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用形成的慢性进行性肝病，早期往往不表现明显的症状，后期主要表现为肝功能损害和门静脉高压，并伴有多器官功能受损[1，2]。目前，临床主要采取外科手术方法治疗门静脉高压症，其中脾切除术是最常用的手术方法之一，可以有效缓解肝硬化所导致的门静脉高压症[3]。大量研究表明，肝硬化患者在脾切除术后易并发门静脉系统血栓（portal vein thrombosis，PVT），严重影响患者预后，甚至导致患者死亡[4，5]。PVT可发生于门静脉的任何一段，是一种深部血管阻塞性病变，临床主要采取抗凝治疗，以改善微循环、解除血小板聚集、防止血栓进展[6]。但PVT的早期临床表现无特异性症状，往往不易被发现，临床尚无有效的治疗手段，分析影响术后PVT形成的危险因素，尽早进行干预治疗对预防PVT形成具有重要意义[7，8]。本研究分析了影响肝硬化患者脾切除术后PVT形成的危险因素，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月～2018年6月在本院行脾切除术治疗的肝硬化患者94例，男性56例，女性38例；年龄24～75岁，平均年龄为（52.7±10.9）岁。经影像学检查和组织病理学检查诊断为肝硬化，其中肝炎肝硬化53例，酒精性肝硬化34例，血吸虫性肝硬化7例；经胃镜检查发现重度食管胃底静脉曲张8例，中度食管胃底静脉曲张32例，轻度食管胃底静脉曲张43例，无食管胃底静脉曲张11例。排除标准：凝血功能异常、合并心、脑、肺、肾等重要脏器功能异常、非肝硬化疾病行脾切除、有肝移植手术史者。患者给出知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 脾切除联合食管周围血管离断术 采取腹腔镜脾切除术，术前严格禁食水8 h。患者取仰卧位，气管内插管全身麻醉，采用四孔操作法，以左侧锁骨中线肋缘下为主操作孔，腋前线和剑突脐连线中点位置为辅助观察孔，探查腹腔，离断脾胃韧带，预先结扎脾动脉主干，游离脾周韧带，分离并结扎脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带，分离大部分脾胃韧带和脾脏二级血管各分支，使用超声刀打开膈下食管贲门前浆膜，显露曲张的食管下段贲门周围血管丛，离断贲门周围血管后，将脾脏切除，术后进行腹腔清洗，放置引流管，排出气体并缝合。术后常规应用抗生素治疗预防感染3 d，1～2 w后拆线。

1.3 检查和检测 使用Philips HDI5000型彩色多普勒超声诊断仪检查门静脉和脾静脉内径、门静脉血流流速、脾脏厚度和体积；使用美国贝克曼ACL-TOP全自动血凝仪检测血小板计数；使用美国贝克曼DXC800全自动生化分析仪检测血生化指标。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件录入数据并进行处理，计量资料以（±s）表示，首先进行正态性检验，对满足正态分布的资料采用t检验，对非正态分布的资料以【M（IQR）】 表示，采用非参数Mann-Whitney U检验。计数资料以率（%）表示，采用x2检验，P＜0.05表示具有统计学差异。选择差异显著的变量进行赋值，采用多因素Logistic回归分析影响PVT形成的危险因素。

2 结果

2.1 术后随访 术后1个月随访，经彩色多普勒超声检查，发现术后发生PVT患者30例，未发生PVT患者64例。

2.2 PVT与无PVT组患者临床和病理学指标的比较 肝硬化脾切除术患者术后PVT形成患者术前有无腹水、血清胆红素水平、脾脏厚度和体积、门静脉内径和流速等与未发生PVT患者比，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组临床和病理学特征（%，±s）比较

表1 两组临床和病理学特征（%，±s）比较

与无PVT组比，①P＜0.05

例数 无 PVT（n=64） PVT（n=30）Child-Pugh分级 A级 35 27（42.2） 8（26.7）B级 48 33（51.6） 15（50.0）C 级 11 4（6.3） 7（23.3）有腹水 38 21（32.8） 17（56.7）①血清总胆红素（μmol/L） 94 28.5±4.8 25.2±4.6脾脏厚度（mm） 94 69.1±8.8 75.8±9.4①脾脏体积（mm2） 94 126.8±17.2 141.7±18.1门静脉内径（mm） 94 14.1±1.9 16.2±2.1①门静脉流速（cm/s） 94 14.6±1.6 12.2±1.5①脾静脉内径（mm） 94 11.7±1.6 12.4±2.1凝血酶原时间（s） 94 4.4±1.4 4.3±1.2血小板（×109/L） 94 42.3±9.5 45.1±8.8

2.3 两组其他指标比较 肝硬化脾切除术患者术后PVT形成患者手术前后是否应用低分子右旋糖苷或低分子肝素抗凝与无PVT患者比，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组其他指标（%，±s）比较

表2 两组其他指标（%，±s）比较

与无PVT组比，①P＜0.05

PVT（n=30）应用低分子右旋糖苷 24 21（32.8） 3（10.0）①应用低分子肝素 33 27（42.2） 6（20.0）①术中出血量（mL） 94 798.4±154.6 758.4±113.4术后引流量（mL）术后1 d 94 369.5±98.7 397.2±104.4术后2 d 94 205.6±76.5 221.4±89.4术后3 d 94 76.4±23.6 85.3±25.3血小板（×109/L）术后1 d 94 79.3±11.7 84.4±13.4术后7 d 94 231.4±31.7 242.2±34.9术后14 d 94 345.5±41.7 363.5±48.2例数无PVT（n=64）

2.4 Logistic回归分析影响肝硬化脾切除术患者术后PVT形成的因素 对两组有统计学差异的指标进行赋值，即无PVT形成为0，有PVT形成为1；对无腹水为0，有腹水为1；对未抗凝干预为0，对应用低分子右旋糖苷或低分子肝素抗凝干预为1。经Logistic回归分析，结果显示未给予低分子右旋糖苷或低分子肝素抗凝干预（OR=0.503，P=0.023）、门静脉血流流速减慢（OR=0.491，P=0.014）、脾脏体积增加（OR=1.872，P=0.044）和门静脉内径增宽（OR=1.982，P=0.021）为肝硬化脾切除术患者术后PVT形成的独立危险因素（P＜0.05，表3）。

表3 Logistic回归分析影响肝硬化脾切除术患者术后PVT形成的因素

3 讨论

PVT形成是失代偿期肝硬化并发门静脉高压症患者脾切除术后一种较为常见的并发症，给患者手术后预后带来了极大的危害[9，10]。已有研究表明，术后PVT的形成主要与患者自身因素、血液流变学改变、凝血机制和围手术期治疗干预有关[11，12]。门静脉和脾静脉内径与其门静脉压力呈正相关，门静脉系统压力升高可使血管管径增粗[13，14]。此外，肝硬化门静脉高压症患者的脾脏大小也与术后PVT形成密切相关。患者脾脏越大，进行脾脏切除术后，对门静脉系统血流动力学影响越大，造成门静脉压力降低，进一步促使术后PVT形成。分析肝硬化患者在脾切除术后发生PVT的危险因素发现，门静脉直径＞13 mm和年龄＞50岁是PVT形成的危险因素，肝硬化门静脉高压症患者增高的门静脉系统压力会使静脉壁胶原纤维和细胞外基质增多，损伤的内皮细胞还可以与血细胞黏附形成PVT[15]。研究发现，门静脉血流速度与PVT的发生密切相关，甚至是PVT形成的唯一独立“变量”[16]。采用Meta分析发现，脾脏体积、脾静脉直径、门静脉直径、门静脉血流速度、腹水等均为肝硬化患者脾切除术后发生PVT的危险因素[17]。本研究发现，脾切除患者术后PVT的形成与患者的年龄、脾静脉直径无显著相关，PVT的形成与患者脾脏体积、门静脉直径和门静脉内血流速度相关，脾脏体积增加、门静脉直径增宽、门静脉内血流速度减慢是PVT形成的危险因素。临床可通过患者脾脏体积、门静脉直径和门静脉流速等预测术后PVT形成的风险，及早进行预防干预措施。

脾切除术后门静脉血栓形成的治疗原则是改善微循环、解除血小板聚集，防止血栓进一步进展[18，19]。近年来的研究显示，术后患者血小板数量的增加与PVT形成并无显著的相关性[20]。本研究结果也显示术前术后血小板数量与PVT的形成无显著相关，与上述研究结论一致，进一步提示围术期血小板数量变化与PVT形成无显著相关性。血小板数量增加所致高凝状态与门静脉血栓发病率的高低无直接相关性，其结论值得探讨。抗凝治疗是目前临床用于预防PVT形成的有效手段，常用药物有低分子肝素、肠溶阿司匹林、低分子右旋糖苷、川穹嗪或丹参[21-23]。应用Meta分析PVT形成与抗凝剂治疗之间的关系，结果发现抗凝剂治疗可以明显减少血栓形成，推荐用于临床预防PVT形成[24]。早期经颈静脉给予抗凝治疗可以降低肝硬化患者术后出血的风险，有效预防PVT的形成[25]。本研究发现，抗凝治疗与肝硬化脾切除患者术后PVT形成有关，不采取抗凝治疗是PVT形成的危险因素，临床可进行适当的抗凝干预，以预防PVT形成。

综上所述，肝硬化脾切除术后患者PVT的形成与患者的脾脏大小、门静脉直径、门静脉血流速度以及是否进行抗凝治疗相关，脾脏体积和门静脉直径增宽是PVT形成的危险因素，采取抗凝治疗和加快血流速度可能是PVT形成的保护因素。临床可根据患者的病情，进行适当的干预和治疗，以预防PVT的形成。本研究不足之处在与样本量较小，可能会对结果产生一定的误差，但本研究仍为这类患者的处理积累了一定的经验。