112例妊娠期肝损害患者妊娠结局分析*

胡群凤，杨 莉

妊娠期肝损害主要以血清转氨酶升高，伴或不伴血清胆红素水平升高为特点。据报道，其发病率为3%[1]。一般认为，轻度肝损害对孕产妇影响较小，但重度肝功能异常则可导致严重的妊娠合并症，影响母婴结局[2]。妊娠后期出现的妊娠期高血压孕妇往往伴有肝功能指标的异常、早产或产后出血[3]。妊娠期肝损害是造成剖宫产率上升的重要原因[4]。我们分析了我院收治的112例妊娠期肝损害患者的病例资料，以研究肝损害对妊娠结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年4月～2018年4月于我院分娩的妊娠期肝损害患者112例，年龄22～35岁，平均年龄为（27.8±4.2）岁。其中初产妇96例，经产妇16例。满足妊娠期肝损害诊断标准[5]，妊娠前肝功能正常，妊娠期间出现肝功能指标异常，无自觉症状，无阳性体征，化验血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）＞40 U/L或天门冬氨酸氨基转移酶（AST）＞40 U/L或总胆汁酸（TBA）超过 10 μmol/L，伴或不伴有血清胆红素水平上升。排除标准：妊娠期合并甲状腺疾病、糖尿病、心血管疾病、双胎妊娠、多胎妊娠和异位妊娠者、妊娠期服用免疫调节药物或激素类药物、妊娠前患有脂肪性、中毒性、酒精性、自身免疫性肝病者、合并血液系统疾病者。另选择同期在我院分娩且肝功能正常的50例孕妇作为对照组，年龄 21～36岁，平均年龄（27.5±4.1）岁。其中初产妇42例，经产妇8例。对照组孕妇均于我院建档及分娩，实验室检查肝功能指标正常，无妊娠期合并症，身体健康。两组性别、年龄和产次等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 评价标准 参照中华妇产科学会发布的相关标准[6]，妊娠期糖尿病：妊娠后首次发生的糖尿病；早产：妊娠超过28周，不满37周分娩者；胎儿宫内窘迫：胎儿于子宫内急性或慢性缺氧，胎心率＞160次/分或＜120次/分；死胎：妊娠20周胎儿于子宫内死亡者；胎膜早破：临产前胎膜破裂者；羊水粪染：羊水浑浊、量少且浑浊，呈绿色（Ⅰ度：浅绿色；Ⅱ度：浑浊、黄绿色；Ⅲ度：黏稠、棕黄色）；产后出血：胎儿娩出24 h内产妇阴道出血量＞500 ml。

1.3 新生儿Apgar评分标准[7]于新生儿出生60 s，评估新生儿肌张力、呼吸、心率、皮肤颜色、喉反射，总分为 10分，正常：8～10分；轻度新生儿窒息：4～7分；重度新生儿窒息：0～3分。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件进行分析，体质量、身长、孕周、ALT、AST、新生儿 Apgar评分等计量资料以±s表示，经正态性和方差齐性检验符合正态分布，组间比较采用t检验，重复测量数据采用方差分析，组内行LSD-t检验；妊娠合并症、分娩方式、羊水性状分级和新生儿不良结局发生率等计数资料以率表示，采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇实验室指标比较 产前，观察组血清ALT和AST水平均高于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；产后，观察组血清ALT和AST水平均降低，与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组孕妇实验室指标（±s）比较

表1 两组孕妇实验室指标（±s）比较

与对照组比较，①P＜0.05

例数 ALT（U/L） AST（U/L）观察组 产前 112 146.0±46.4① 112.5±50.1①产后 112 50.1±7.2 43.3±9.7观察组 产前 50 38.9±7.1 42.1±6.9产后 50 39.0±6.8 41.7±8.0

2.2 两组分娩及新生儿指标比较 两组孕周、新生儿身长和出生60 s Apgar评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组产后出血量和新生儿出生体质量与对照组比，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 两组分娩方式及羊水情况比较 两组分娩方式比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组羊水性状清所占比例显著低于对照组，羊水Ⅲ度污染所占比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表2 两组分娩及新生儿指标（±s）比较

表2 两组分娩及新生儿指标（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

例数 孕周（w） 产后出血量（ml） 新生儿体质量（g） 身长（cm） Apgar评分观察组 112 37.7±1.7 206.9±80.1① 3086.3±252.4① 48.5±2.7 8.3±0.3对照组 50 38.9±1.0 189.8±72.2 3302.7±320.1 49.1±1.6 8.3±0.4

表3 两组分娩方式和羊水情况 [n（%）]比较

2.4 两组妊娠结局比较 观察组妊娠期糖尿病和产后出血发生率略高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组早产、胎膜早破、胎儿宫内窘迫发生率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 两组妊娠合并症发生率及新生儿结局[n（%）]比较

3 讨论

妊娠期肝功能损害是威胁孕产妇及围产儿健康的常见妊娠期疾病[8]，尤其以妊娠后期多发[9]。随妊娠进展，孕妇各脏器负荷增加，易引起肝功能异常，且部分合并妊娠高血压、妊娠期肝内胆汁淤积症、病毒性肝炎者引起肝功能受损，严重者可能出现肝功能衰竭，增加早产、胎盘早剥、死胎、产后出血等并发症发生率，威胁母婴健康[10，11]。统计发现，部分健康孕妇在妊娠后期可能出现轻度肝功能异常表现，在分娩后即可恢复正常，而部分则可能出现相对严重的肝损伤，引起急性脂肪肝、胆石症、妊娠胆汁淤积症等并发症，且妊娠与肝损害两者相互影响，对母婴均可能产生不利的影响[12]。目前认为，引起妊娠期肝功能损害的病因包括妊娠与非妊娠因素，其中妊娠因素包括妊娠期肝内胆汁淤积症、子痫、妊娠剧烈呕吐、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期肝酶溶血和血小板减少综合征等[13，14]。非妊娠因素则包括病毒性肝炎、胆道疾病、药物性肝损害、自身免疫性疾病或既往肝功能异常等[15，16]。一般以血清AST和ALT水平作为反映妊娠期肝细胞受损的主要依据，两者均为肝脏含量较丰富的酶类，一旦肝细胞发生破坏，血清转氨酶水平即迅速上升，而正常妊娠对AST和ALT无明显影响。妊娠期肝损害孕妇血清AST和ALT水平明显上升[17]。

妊娠后期肝损害患者羊水污染发生率较高[18]。本研究妊娠期肝损害患者羊水Ⅰ～Ⅲ度污染39例，占34.8%，且羊水Ⅲ度污染所占比例明显高于正常妊娠女性，而羊水污染是导致胎儿宫内窘迫的主要原因。本组肝损伤孕妇胎儿宫内窘迫发生率高于对照组，考虑主要与肝功能受损易导致胎盘缺血、缺氧有关，造成羊水粪染，引起胎儿宫内窘迫。因此，对妊娠期肝损害的产妇需强化宫内监测，确保胎儿可安全度过围产期，改善新生儿结局。也有报道发现，妊娠期肝功能损伤可增加早产发生风险[19]。血清胆汁酸水平上升可促进前列腺素分泌，导致子宫肌层分泌大量的催产素受体，引起子宫收缩，导致早产[20]。妊娠合并乙型肝炎病毒感染者早产发生率较高[21]。本研究进行回顾性分析发现，肝损伤孕妇早产率明显高于对照组，考虑到肝细胞功能受损可能对体内雌激素水平产生干扰，并增加子宫肌层对内源性缩宫素的敏感度，促进子宫收缩，造成早产。此外，本研究还发现，肝损伤孕妇新生儿体质量较对照组低，表明妊娠期肝损害可能对胎儿宫内生长产生影响，主要与肝功能受损对母胎循环产生影响有关。妊娠期肝功能异常孕妇产后出血发生率较正常孕妇高[22]。本研究发现，肝损害孕妇产后出血发生率略高于对照组，与上述结论趋势相近，但差异无统计学意义，可能与本组纳入样本量较少有关。分析妊娠期肝损害患者产后出血发生风险较高的原因主要为：肝细胞受损影响机体对维生素K的利用和吸收，导致肝脏内维生素K所依赖的凝血因子合成量减少，导致蛋白C、纤维蛋白原、凝血酶原合成减少，引起凝血功能障碍，导致产后出血[23]。另外，肝功能异常可引起血小板数量及功能降低，增加产后出血的风险。同时出血与肝细胞受损两者相互影响，出血可进一步加重肝损害[24]。因此，对合并肝功能损害的孕妇必须谨慎预估其产后出血量，避免引发不良后果。

本研究还发现，肝损害孕妇妊娠期糖尿病发生率略高于对照组，且其胎膜早破风险较对照组高，分析妊娠期肝损害导致妊娠期糖尿病发生的机制可能为：肝细胞功能受损可影响肝脏糖原合成，降低葡萄糖利用率；肝细胞功能受损可引起肝细胞表面胰岛素受体缺陷，降低血糖摄取率，影响肝脏降解功能，导致胰高血糖素升高，诱发胰岛素抵抗，上调血糖水平，增加妊娠期糖尿病发生风险。妊娠期糖尿病患者更易出现胎盘功能降低，影响血氧储备功能，导致胎膜早破，增加早产风险。还需注意，肝损害并非剖宫产的绝对指征，对妊娠后期肝损害患者不应盲目要求其剖宫产终止妊娠，仅对部分严重肝功能受损，且经积极护肝治疗无效，胎儿宫内出现异常，而短期内无法自然分娩的孕妇则建议剖宫产终止妊娠。

综上所述，妊娠期肝损害对胎儿及孕妇均可产生一定程度的不良影响，可增加羊水粪染、胎膜早破、早产、胎儿宫内窘迫发生风险，导致胎儿宫内生长受限，增加妊娠期糖尿病发生率，对妊娠期肝损害孕妇需严密监测胎儿生长发育情况，旨在改善母婴结局。