胸腔镜及开胸肺癌切除术后肺动脉栓塞发生情况的临床观察

830001新疆生产建设兵团第六师五家渠医院，新疆

随着空气质量复杂化及其他原因，使得我国肺癌的发病率和死亡率升高[1]，传统开胸手术虽然临床应用较为广泛，但随着内窥镜及外科器械的进步，胸腔内窥镜手术应用也越来越广泛，为探讨两种手术方式对肺癌患者术后肺动脉栓塞的影响，将2018年4月-2019年3月收治肺癌切除术患者51例，进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

2018年4月-2019年3月收治肺癌切除术患者51例，根据患者选择术式分为开胸组25例和胸腔镜(VATS)组26例。VATS组男16例，女10例，年龄38～71岁，平均(50.21±10.11)岁；体重指数(BMI)17.3～35.3 kg/m2，平均(24.55±4.32)kg/m2。开胸组男15例，女10例，年龄38～70岁 ， 平 均 (53.78±11.68)岁 ；BMI 17.3～35.3 kg/m2，平均(26.13±7.19)kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

方法：开腹组采用传统的开腹手术治疗。VATS组采用双腔气管内插管，单肺机械正压通气麻醉。患者健侧卧位，上肢固定于支架上。常规消毒铺手术巾，观察孔为腋中线第7肋间处1.0 cm的切孔，并置入胸腔镜。操作孔在腋前线第4肋间，做长约3 cm的切孔。牵引孔于肩胛下线与第9肋间长约2 cm，放入手术器械与主操作孔器械配合手术，达到胸腔镜器械和传统器械在胸腔镜下结合直视进行操作的目的。右胸清扫淋巴结包括第 2、4、7、8、9、10、11 组，左胸清扫淋巴结包括第5、6、7、8、9、10、11组。清扫完毕后，胸内试水试压，置管关胸。

观察指标：观察两组手术前后凝血功能变化及术后肺血栓栓塞症(PTE)情况。凝血功能指标包括：凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、D二聚体(D-D)、血小板计数(PLT)。

统计学方法：采用SPSS 17.0统计学软件分析数据。计量资料(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组手术前后凝血功能变化比较：两组PT、FIB、APTT、D-D及PLT的平均值在术后第1天、术后第3天比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。术后两组PT延长，APTT缩短，FIB、D-D升高，PLT术后第3天降低而术后第7天升高，与术前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

两组术后PTE比较：开胸组患者术后第5天出现PTE 1例(4.0%)，治疗后好转。VATS组未出现PTE。

表1 两组术前、术后凝血指标的变化比较(±s)

表1 两组术前、术后凝血指标的变化比较(±s)

组别 时间 PT(INR) APTT(s) D-D(mg/L) PLT(×109/L) FIB(g/L)开胸组 术前 1.01±0.02 24.35±3.37 8.37±3.18 214.22±69.78 2.97±1.02术后第1天 1.22±0.34 18.35±2.45 12.86±2.36 100.21±25.30 6.45±0.89术后第3天 1.32±0.16 21.77±3.17 12.55±4.71 103.79±43.57 5.29±0.86术后第5天 1.51±0.48 20.86±2.79 10.98±5.26 117.54±68.79 3.27±0.79术后第7天 1.16±0.49 21.17±4.61 6.37±2.11 257.33±27.65 3.14±0.81 VATS组 术前 1.22±0.13 27.59±3.97 7.43±2.88 366.32±54.21 3.47±1.61术后第1天 1.43±0.51 21.65±1.77 9.59±2.88 258.79±26.53 3.98±1.09术后第3天 1.20±0.34 22.35±3.76 12.66±3.91 189.22±25.36 3.21±1.26术后第5天 1.36±0.69 22.46±3.36 11.74±6.33 117.54±68.79 3.74±0.65术后第7天 1.14±0.39 20.86±5.37 8.59±3.27 299.89±36.88 3.53±0.61

讨 论

国内VAST应用于胸外科已有较长时间，有学者发现早期肺癌患者的两种手术方式具有相同的安全性和效果[2]，所以有学者使用VATS完成TⅢ～TⅣ患者的手术，而在不断扩大适应证范围，其并发症的发生率也逐渐提高。多种因素可使机体处于高凝血状态，包括肿瘤、精神和有创操作等，高凝状态又是静脉血栓形成的三大因素之一[3]，肺癌术后患者PTE出现的概率很高，特别是PTE的风险是肺良性病患者的3倍，而且多发于术后1周之内。本研究通过监测比较术前和术后1周内的凝血指标，观察术后患者凝血功能的变化，发现术后开胸组和VATS组患者出现PT延长和APTT缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)，可能与凝血因子异常消耗和产生有关，提示机体高血凝状态。

FIB和D-D是反映体内存在纤溶亢进较为特异性的指标。FIB被激活后转变为纤维蛋白多聚体，能交联多种血细胞，又可介导血小板活化反应。D-D能够表明体内有纤维蛋白形成和溶解，即血栓形成和溶解。我们发现开胸组和VATS组术后患者FIB和D-D均有升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明均存在纤溶亢进。主要原因：①外科刺激激活凝血系统，形成大量微血栓，并产生大量D-D和FIB。②炎症和肿瘤等因素激活内皮细胞、蛋白酶抑制物和血小板产生富组氨酸糖蛋白(HRG)和蛋白酶连接抑制素(PNI)等，抑制FIB的降解。

本研究结果显示，两组PT、FIB、APTT、D-D及PLT的平均值在术后第1、3天比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。术后两组PT延长，APTT缩短，FIB、D-D升高，PLT术后第3天降低而术后第7天升高，与术前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。开胸组出现1例PTE。由此可见，VATS组和常规开胸组患者术后均处于高血凝状态，但开胸组患者术后早期血栓栓塞更易出现。