以反复咯血为表现的肺炎型肺腺癌1例

王建军，徐长青，胡向荣，吕群

（杭州师范大学附属医院，浙江 杭州 310015）

肺炎型肺癌 （Pneumonia-type lung cancer，PTLC）是临床上较为少见的一种特殊影像学类型的周围型肺癌，多见于肺腺癌[1]。其影像学缺乏肿瘤常见的团块影或结节影，以大片状渗出或实变影为主要影像学表现，易与肺炎混淆而得名，容易导致临床误诊漏诊。本文报道1例以反复咯血为主要表现的PTLC，结合相关文献，以提高对该病的认识，降低误诊误治风险。

1 病例介绍

患者 男，62岁，因“反复咯血20余天”于2014年4月3日收住入院。20余天前无明显诱因下出现咯血，日咯血量50~200mL，色鲜红，无畏寒发热，感胸闷气急，无胸痛，当地医院肺部CT提示“双肺肺气肿，右下肺大片状密度增高影，病灶内多发小气囊形成”，先后予亚胺培南/西司他丁钠、哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗12天，垂体后叶素止血，并行2次支气管动脉栓塞术治疗，咯血症状好转，复查CT无明显改善遂于本院治疗。入院查体：T 37.0℃，P81 次/min，R 19 次/min，BP 146/88mmHg，呼吸略促，浅表淋巴结未及肿大，桶状胸，双肺呼吸活动度下降，右下肺语颤增强，右下肺叩诊浊音，右下肺可闻及湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。血常规：WBC 7.13×109/L，NE%78.7%，Hb 76g/L，CRP 15.8mg/L；血生化、尿常规及肾功能未见异常；抗中性粒细胞胞浆抗体及抗核抗体谱均阴性；鼻窦CT阴性；肿瘤标志物阴性；痰找抗酸杆菌3次均阴性；PPD 皮试弱阳性，T-SPOT.TB 阴性；1，3-β-D葡聚糖抗原<70pg/mL，血清半乳甘露聚糖抗原<0.5ng/L；肺吸虫抗体阴性；肺动脉CTA未见异常；胸部增强CT提示右下肺大片状密度增高影伴多发囊性改变（图1），血管影增多增粗，强化明显（图2），且不均匀，局部低密度影，胸膜局限性增厚，肺门及纵隔未见增大淋巴结影，右侧少许胸腔积液（图1-2）。临床诊断：右下肺病变性质待查，肺结核、肺血管炎、肺癌考虑。

治疗予莫西沙星 0.4g，1次/d， 利奈唑胺600mg，1次/12h抗感染，垂体后叶素 24U/d、氨甲环酸1g/d止血，仍间断咯血。于2014年5月7日行CT引导下经皮肺穿刺活检术，最终诊断为黏液型肺腺癌（图 3）。 免疫组织化学：CK7（-）、CgA（-）、Syn（-）、p63（+）、CD56（-）、CK5/6（-）、TTF-1（-）、Napsin-A（+）。 组织标本送检 EGFR、ALK、ROS1基因检测均阴性。2014年5月16日行培美曲塞800mg d1+卡铂600mg d1化疗，21天为1个周期，化疗后逐渐血止，4个化疗周期后复查胸部CT见肺部病灶较前明显改善（图4）。

2 讨论

图1 肺部增强CT示，右下肺大片状密度增高伴多发囊性改变，右下肺血管显影明显，出现“肺血管包埋征”。

图2 血管重建显示，右下肺滋养血管增多、增粗，末端细小血管扩张，血管丛形成。

图3 组织中含黏液的癌细胞呈高柱状分布，局灶见杯状细胞，呈乳头状生长。 （HE×100）

图4 化疗前后胸部CT病灶改变。4A：化疗前右下肺大片状阴影，病灶内可见多发类圆形小透亮区；4B：化疗前肺窗见实变内较多小空泡，小囊状影，蜂房征；4C-4D：化疗4个周期后，病灶较前显著改善。

本例以反复咯血为主要症状，肺部影像学不典型，表现为右下肺大片状密度增高影伴多发囊性改变，结合症状及影像学表现初步考虑：（1）感染性疾病：临床表现为反复咯血，需鉴别坏死性肺炎、肺脓肿、肺结核、肺真菌病及肺寄生虫病。本例无急性感染表现，抗感染治疗无效，均不支持坏死性肺炎及肺脓肿诊断，且无结核中毒症状，3次痰找抗酸杆菌阴性，且T-SPOT.TB阴性，不支持肺结核。刘红等[2]报道在疑似肺结核患者中，T-SPOT.TB敏感度为86.2%，特异度为91.1%，阴性预测值92.3%，TSPOT.TB阴性排除结核感染的诊断意义更大。患者无免疫抑制基础，血清1，3-β-D葡聚糖及半乳甘露聚糖抗原均阴性，痰培养等无真菌感染依据，且无外周血嗜酸性粒细胞升高，否认生食鱼蟹史，肺吸虫抗体阴性，不支持寄生虫感染诊断。（2）非感染性疾病：反复咯血及固定部位浸润影，需排除ANCA相关性肺小血管炎，但本例鼻窦CT无异常，无肾脏损害，ANCA谱阴性，均不支持ANCA相关性肺小血管炎诊断。（3）肺癌：本例为中老年男性，长期吸烟，有咯血症状，但血肿瘤标志物阴性，肺部影像学不典型，需要进一步排查肺癌。

详细查阅胸部增强CT后发现患者存在以下可疑肺部CT表现：（1）右下肺血管明显增大增粗，呈现“肺血管包埋征”（图1），该征象常见于肺粘液腺癌及原发性肺淋巴瘤[3-4]。（2）支气管充气征：支气管走形僵直，远端可出现截断，该征象是与大叶性肺炎鉴别要点之一。此征是由于癌细胞沿着气道及肺泡壁伏壁生长，导致支气管狭窄、僵直，伴肺泡壁塌陷，致远端支气管受压闭塞，多见于肺腺癌。（3）蜂房征（图4B）：本例多发小囊性低密度改变，因细支气管被肿瘤浸润形成活瓣效应导致管腔不同程度扩张，存留气体或黏液时即出现蜂房征[3，5]。坏死性肺炎常为大片坏死伴液平，结核干酪样肺炎除有好发部位外，常为无壁空洞，伴结核播散灶，易于鉴别。（4）血管聚集征（图2）：胸部增强CT及肺血管重建均显示右下肺血管明显增多增粗聚集，血管重建显示末端细小血管扩张，血管丛形成，提示该区域滋养血供丰富。肺癌因富血管的特征，常伴随周边细小血管增粗增多。本例出现较多PTLC影像学特征，最终经肺穿刺明确为黏液型肺腺癌。

PTLC又称“实变型肺癌”，影像学容易与炎性肺实变混淆而得名，好发于中老年女性，以肺腺癌病理类型常见[1，3，6]。 本例多种影像学特征提示 PTLC 可能，但以反复咯血为表现的PTLC鲜有报道，患者反复咯血，经支气管动脉栓塞及止血药物治疗仍咯血不止，考虑与患者右下肺血管丛集，滋养血管丰富，同时受支气管动脉及肺动脉双重血管供应有关。因PTLC常为局灶区域内弥漫性浸润，经皮肺穿刺具有较好优势，此外因PTLC多伴有充气支气管征，经支气管镜肺活检亦能取得较好效果，配合透视下或径向超声引导下肺活检取材常能取得更好的效果。经支气管冷冻肺活检技术因取材标本大，通常可达4～8mm，被广泛应用于弥漫性间质性肺病诊断，亦有通过经支气管冷冻肺活检技术诊断PTLC的报道[7]。

本例为男性，长期吸烟，病理提示黏液型腺癌，EGFR基因检测阴性。Liu等[8]报道了85例经手术切除的PTLC，以女性为主，其中腺癌82例，仅3例为其他类型肿瘤。75%的患者发现有EGFR突变，突变率远高于普通肺腺癌人群。黏液型腺癌为PTLC的一种少见类型，研究认为黏液型PTLC与KRAS突变驱动密切相关，常为EGFR野生型，酪氨酸激酶抑制剂疗效不佳[9-10]。免疫治疗是近年来晚期非小细胞肺癌治疗的热点，程序性细胞死亡受体-配体1高表达人群疗效优于化疗[11]，但目前尚缺乏免疫治疗用于黏液型PTLC的疗效评估。本病例经培美曲塞联合卡铂治疗后疗效确切，病情得到控制，Garfield等[10]发现紫杉醇类药物对黏液型PTLC效果可能更佳。

综上所述，本病例经详细阅片后仍能通过影像学发现PTLC的踪迹，因此，需要对常见病的少见临床表现有一定的认识，尤其是有肺癌临床表现的患者以及一些表现为肺部感染、但治疗后未见改善的患者，当影像学出现较多PTLC特征时，需要考虑肺癌可能。