Kimura病1例并文献复习

费张丽，王宏智，杨明峰

（嘉兴市第一医院，浙江 嘉兴 314000）

嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿（Kimura病）是一种原因不明、进展缓慢、以无痛性肿块进行性增大为主要表现的慢性免疫炎性疾病。目前全世界关于该病的报道约 400例[1]，以个案报道多见，常以头颈部无痛性淋巴结肿大为因就诊，依靠淋巴结特征性病理改变确诊，多数伴外周血和/或骨髓嗜酸性粒细胞增高、血浆 IgE增高，误诊率高达76%[2]。本病好发于亚洲青壮年男性[3]，以日本、中国、越南多见，各年龄段都有报道，但以20-40岁为高峰年龄，男女患病比为3.5～7：1[4]。本文报道Kimura病1例，并回顾性分析近3年9例Kimura病[5-13]，探讨其临床特点、诊断及治疗情况，为提高对该病的临床认识及规范化治疗提供参考。

1 病例介绍

患者 男，因“反复双侧耳下、颌下肿块2年余”于2018年11月22日入院。2年前无明显诱因及前驱症状下在家中突然出现双侧耳下、颌下肿块，逐渐增大，无明显疼痛，无发热畏寒，无咽痛，无咳嗽咳痰，无关节肿痛，无低热盗汗等不适。超声显示双侧腮腺及颌下腺体积增大，内见数个片状低回声区，边界欠清，形态不规则，CDFI：其内血流信息较丰富。双侧颈部见数个淋巴结，较大约20mm×12mm，结构欠清。B超诊断考虑两侧腮腺及颌下腺弥漫性病变，建议活检明确性质。入院查体：双侧耳下及颈部可见肿大包块，右侧明显，大小约3cm×4cm，质硬，边缘光整，压痛不明显。 WBC 15.82×109/L，NE%23.2%，LY 13.1%，MONO%2.0%，EO 9.71×109/L，EO%61.4%；免疫球蛋白G 19.70g/L，补体C40.14g/L；CRP 4.9mg/L；ESR 12mm/h。行左侧腮腺穿刺术，病理检查显示：（1）（左腮腺穿刺活检标本）送检条索状组织内淋巴组织增生，淋巴滤泡形成，并见较多嗜酸性粒细胞浸润，首先考虑Kimura病；（2）（左颌下腺穿刺活检标本）送检条索状组织内淋巴组织增生，淋巴滤泡形成，并见较多嗜酸性粒细胞浸润，首先考虑Kimura病。 免疫组化：CD20（B 淋巴细胞+），CD3（T 淋巴细胞+），Ki67（+），IgG4（浆细胞+），IgG（浆细胞+），CD138（浆细胞+），Lambda（浆细胞+），Kappa（浆细胞+），CK（上皮+），详见图 1。骨髓穿刺仅见嗜酸性粒细胞比例增高。PET-CT报告见两侧腮腺和颌下腺明显肿大，密度增高，FDG代谢弥漫性增高，考虑炎症可能。予甲泼尼龙琥珀酸钠针30mg，1次/d，静脉滴注抗炎治疗，一周后复查血常规：WBC 12.71×109/L，CRP 7.4mg/L；ESR 8mm/h；IgE＞2500IU/mL。免疫球蛋白G 18.3g/L，补体C40.13g/L。无明显不适，于两天后出院，出院时改为强的松15mg，2次/d，口服。面部肿块较前明显减小（图2）。出院后随访7个月，目前强的松10mg以及环磷酰胺片50mg，1次/d口服治疗，无复发，未见恶性肿瘤相关疾病及其他并发症。

2 讨论

回顾分析文献9例Kimura病，其中8例男性，1例女性，年龄12-71岁，平均36岁。9例中以颈部肿块为主要症状3例，以体表多发肿物、左额部皮肤肿物、左前额肿块、双上臂及腹股沟肿块为主要表现各1例，左耳后肿块为主要表现2例。9例中有6例见嗜酸性粒细胞均偏高，4例见IgE增高，随访期间均无并发症发生。3例以手术治疗为主，1例以激素+手术治疗，1例单纯使用激素治疗，使用雷公藤+匹多莫德+迈之灵、激素+霉酚酸酯、激素+昆仙胶囊、雷公藤+白芍治疗各1例。9例中有随访治疗3例，最长随访时间11个月，3例在随访过程中疾病均复发。

图1 左侧腮腺病理

图2 治疗前后腮腺对比

金显宅[14]首次报道了Kimura病，随后Kimura等[15]再次提出本病的个案报道，国际医学人士遂将此病称为“Kimura病”，在我国又称“木村病”。Kimura病是一种罕见病，临床表现多为单个或多个进行性增大无痛性肿块，以颌面部、皮下多见，但也可见于腹股沟、腋窝、腘窝、骨骼及会厌部等部位，极少数表现为皮疹、皮肤瘙痒，考虑可能与神经纤维受到炎症淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润[15]及与色素沉着相关。并发症以肾病综合征多见[16]，高达60%的患者表现为蛋白尿。该病常合并肺部、心脏、胃肠、肾脏、血管、皮肤、风湿免疫等系统疾病。

Kimura病的发病机制及病因至今不明，实验室检查多为嗜酸性粒细胞及IgE升高，过敏、寄生虫感染、蚊虫叮咬、自身免疫反应等均可导致[15]，此外TNF-α、IL-4、IL-13等因子也可能与嗜酸细胞增多及IgE升高有关[17]，也有报道称其可能与青少年颞动脉炎、冠脉痉挛相关[11]。有报道指出I型变态反应或EB病毒感染可能为其致病机制[18]。诊断方面，血清IgG4升高[14]，骨髓穿刺及组织病理可见大量嗜酸性粒细胞浸润[18-19]为本病可疑征象，超声、CT、MRI等影像学检查虽对肿块的判断具有重要意义，但无明显特征性表现[20]，与炎性疾病、血管瘤、淋巴瘤等不易鉴别。本例患者发病原因不明确，B超提示腮腺及颌下腺体积增大。辅助检查中，血清嗜酸性粒细胞计数及IgE明显增高，骨髓中嗜酸性粒细胞比例也增加，与相关报道一致。

病理是确诊Kimura病的金标准。光镜下淋巴组织不同程度增生，淋巴滤泡大小不一，淋巴滤泡形成或增生，生发中心扩大，生发中心内见纤细、嗜伊红色无定形物沉积，套区结构明显，淋巴滤泡间可见类似副皮质区上皮样小静脉的小血管增生，大量成熟嗜酸性粒细胞浸润聚集于滤泡旁、滤泡间及滤泡内，形成嗜酸性微小脓肿为其特征性表现。本例左侧腮腺病理提示淋巴细胞增生，淋巴滤泡形成，并见较多嗜酸性粒细胞浸润，与Kimura病的大多病理表现相符。

Kimura病的治疗目前无规范的诊疗指南，可供选择的方法主要有手术切除、激素、免疫抑制剂、放疗和联合治疗。手术治疗为单发的孤立性较大肿块者首选[21]。全身应用激素治疗疗效尚可，但较易复发；免疫抑制剂如环孢素、伊马替尼、硫唑嘌呤等也可作为复发或者难治性Kimura病的选择。有报道指出，环磷酰胺、强的松联合治疗对于复发性Kimura病疗效良好，且具有一定的安全性及耐受性。放疗适用于手术边缘或手术后多次复发以及全身激素治疗疗效欠佳者。但上述治疗方法均存在复发的风险，复发率15%~80%。本例以颈部及腮腺入院，且B超提示双侧淋巴结肿大，诊断首先考虑肿瘤伴转移或腮腺炎，及时完善左腮腺穿刺活检后明确Kimura病。

虽然Kimura病病程较长但预后尚可，存在一定的恶变，如向淋巴瘤等疾病进展的可能。临床需要密切随访，B超、血常规、IgE等可作为随访、疗效观察及评估预后的参考指标。