98例HBV相关慢加急性肝衰竭患者的临床特征与分析

王兆勋 周渐 施文娟 张妍 万红

乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)是国内最常见的肝衰竭类型，其实验室指标与病情演变、预后有何相关性，值得临床探究。本研究观察98例HBV-ACLF患者的血清生化、凝血、MELD评分等指标，并将其与不同临床转归之间进行比较，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

选取本院2017年1月至2018年12月住院的98例HBV-ACLF患者，诊断标准参照《肝功能衰竭诊疗指南(2012年版)》[1]。排除肝硬化、其他病毒感染、免疫相关性疾病和免疫调节剂使用者导致的肝功能衰竭。HBV-ACLF的临床分期：(1)早期：①极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；②黄疸进行性加深(血清总胆红素≥ 171 μmol/L或每日上升≥ 17.1 μmol/L)；③有出血倾向，30%<凝血酶原活动度(PTA)≤ 40%；④未出现肝性脑病或明显腹水；(2)中期：在肝功能衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：①出现Ⅱ度以下肝性脑病和或明显腹水；②出血倾向明显(出血点或瘀斑)，且20%< PTA ≤ 30%；(3)晚期：在肝功能衰竭中期的临床表现基础上，病情进一步加重，出现以下3项之一者：①有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；②出现Ⅲ度以上肝性脑病；③有严重出血倾向(注射部位瘀斑等)，PTA ≤ 20%。

二、疗效判断标准

所有入组患者入院后均接受包括核苷类似物抗病毒治疗和人工肝治疗在内的综合治疗。临床疗效以出院或接受肝移植术前或在院死亡为截止点，疗效判断标准：①临床基本治愈，即症状、体征基本消失或明显好转，肝功能正常或轻微异常(ALT波动在正常值上限l倍左右或TBil≤34.2 μmol/L)；②临床好转，即症状体征有好转，肝功能明显好转(ALT及TBil较基线水平下降50%以上)，且无明显波动；③其余判定为无效。

三、统计学方法

应用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料用表示，组间均数比较用t检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

一、 临床基本资料

98例患者中，男75例，女23例，年龄28～65岁之间，平均年龄为(36.8±11.7)岁，有乙型肝炎家族史37例，无乙型肝炎家族史61例，HBeAg阳性55例，抗-HBe阳性27例，HBV DNA阳性87例，阴性11例。其中早期29例，中期47例，晚期22例，根据疗效分为治愈好转组53例(早期21例，中期22例，晚期10例)和无效死亡组45例(早期4例，中期25例，晚期16例)，其中19例患者死亡，26例因病情加重放弃治疗出院(随访均在3个月内死亡)，32例患者住院期间合并细菌、真菌等感染，病死率为45.92%，期间进行DPMAS治疗116例次，进行血浆置换128例次，进行持续血液滤过18例次。

二、HBV-ACLF不同临床转归之间生化、凝血指标与MELD评分比较

HBV-ACLF患者根据临床转归分为好转组(53例)与无效死亡组(45例)，两组间不同生化指标与MELD评分比较， p-Alb、CRE、INR与MELD评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 HBV-ACLF不同临床转归之间生化、凝血指标与MELD评分比较

讨 论

HBV-ACLF进展迅速，病情凶险，并发症多，预后差，死亡率高于70%[2]。本组资料显示，98例患者中45例死亡，病死率为45.92%，可能与早、中期患者比例较高有关。PTA、INR、MELD评分均是评估ACLF预后的重要指标，本组资料亦显示，INR、MELD评分与ACLF患者的预后有关，除此之外，HBV-ACLF好转组与死亡组血清肌酐、前白蛋白水平有明显差异。肌酐是反映肾功能的主要指标，当肝脏受损严重时部分患者出现严重肾功能异常(肝肾综合征)[3]，且一旦发生预后很差[4-5]，这可能由于ACLF患者存在全身血流动力学的改变、系统性炎症/免疫功能紊乱、细菌感染等病理改变，诱导肿瘤坏死因子、白细胞介素等炎性介质释放及内毒素血症的发生，由此可导致肾功能损伤[6-7]，而肾功能损害的发生导致ACLF的病情进一步恶化。但是，只有部分ACLF患者出现肝肾综合征，郭利伟等[8]研究认为，肌酐与ACLF预后相关性不强，肌酐不是ACLF预后的独立影响因子，有待于进一步研究。

血清前白蛋白(p-Alb)为肝脏合成的一种蛋白，半衰期仅为1.9d，受临床治疗干扰性小，其血清含量的改变能灵敏、快速、特异地反映肝脏的损伤情况及合成功能，可作为肝功能恢复的一项灵敏指标[9]。有研究表明，ACLF患者肝脏p-Alb合成能力下降，患者病情越重，血清中p-Alb数值越低[10]。本组资料显示好转组患者p-Alb水平明显高于无效死亡组，提示该指标可能与ACLF患者的预后有关。

综上所述，HBV-ACLF是我国传染病死亡的重要原因之一。针对其影响因素采取有效防治措施，是延长患者生命和提高生活质量的关键[11]，本组资料显示，血清肌酐、前白蛋白水平与ACLF患者的预后有关，动态观察其水平变化，有助于早期判断预后及观察治疗效果，具有重要的临床意义。