肝癌精准肝切除术后高血糖对肿瘤复发的影响

田辛辛

近年来肝外科技术快速发展，精准肝切除术可通过对肝内结构与功能性分段实现精准切除，减少出血，术后恢复更理想，得到广泛临床应用。研究发现[1]，部分肝癌患者术后出现高血糖，不利于预后，术后高血糖会促进肝癌的发生、发展及复发[2]。本研究以83例肝细胞癌患者作为研究对象，探讨肝癌精准肝切除术后高血糖对肿瘤复发的影响。

资料与方法

一、一般资料

病例来源于本院2014年1月—2017年1月收治的83例肝细胞癌患者，其中男52例、女31例；年龄26～78岁，平均(54.01±9.10)岁；肿瘤最大径3～8 cm，平均(6.03±1.21) cm；Child-Pugh分级：A级63例、B级20例；BCLC分期：A期48例、B期35例；饮酒史24例；合并基础肝病64例；合并肝硬化53例。手术经医院伦理委员会批准，术前与患者沟通并签署手术同意书。

纳入标准：①术前经常规血生化、螺旋CT、彩超检查确诊为肝癌；②符合精准肝切除术适应证：肿瘤不超过一叶范围、未侵犯大血管；③Child-Pugh分级为A、B级；④年龄>18岁；⑤术前未进行其他抗肿瘤治疗。排除标准：①严重心肺功能不全者；②肿瘤数目≥2个者；③发生肝外转移者；④存在肝外侵犯或肿瘤破裂者；⑤术后病理证实为原发性肝癌混合型或无法明确分期者；⑥伴内分泌疾病可能影响术后血糖水平者；⑦有其他肿瘤史者；⑧未完成2年随访者。

二、方法

所有患者均采取精准肝切除术：气管插管全麻，于肋缘下作斜切口，探查后再经术中B超确认肿瘤位置、大小、毗邻关系等信息，B超引导下行肿瘤所在肝段或肝叶门静脉分支穿刺，注入靛胭脂染料，使目标肝段蓝染，标示肿瘤附近主要肝静脉用电刀在肝表面标记主要走向。于患侧肝门部行选择性肝血流阻断，沿染色区边缘用电凝及吸刮法逐层深入切肝，小管道电凝，稍粗管道结扎。断肝创面渗血时予以缝扎，不予对拢缝合，视情况决定是否放置腹腔引流管。

三、观察指标

(一)手术结局 记录患者术中出血量、术中输血量、住院时间、肿瘤标本切缘阳性率。

(二)术后血糖检测 术后住院期间由第1天开始间隔2 d检测1次空腹血糖，术后高血糖：平均空腹血糖水平≥6.1 mmol/L。根据术后血糖水平将患者分为高血糖组与正常血糖组。比较2组一般资料。

(三)术后随访 由出院开始对患者进行随访2年。期间间隔3个月复查1次肝功能、腹上区超声或CT、MRI等。肝癌复发判定标准：动态增强影像学诊断如增强CT、MRI发现新病灶。比较高血糖组与正常血糖组的1年复发率与2年复发率。

四、统计学方法

结 果

一、手术结局

83例患者术中出血量为315～824 mL，平均(589.86±113.32) mL；术中输血量为123～428 mL，平均(307.45±89.66) mL；住院时间6～11 d，平均(9.14±1.58) d；肿瘤标本切缘阳性率7.23%(6/83)。

二、高血糖组与正常血糖组的一般资料比较

83例患者中，共22例(26.51%)术后出现高血糖。高血糖组与正常血糖组一般资料的差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

三、术后随访

高血糖组随访期间1年复发率与2年复发率均显著高于正常血糖组(P<0.05，见表2)。

表2 2组复发率比较

讨 论

精准肝切除术可在精准切除病灶的基础上保留有功能的肝脏，受到临床欢迎。本研究中83例患者均采取精准肝切除术，术中出血(589.86±113.32) mL，输血量(307.45±89.66) mL，住院时间(9.14±1.58) d，且肿瘤标本切缘阳性率仅7.23%，低于罗汉传等[3]报道的非规则性肝切除的21.2%，证实了精准肝切除术治疗肝癌的有效性。

术后高血糖是肝癌患者常见手术并发症，肝脏负责调节糖类代谢，手术造成的肝损伤会引起应激性高血糖。本研究中，22例(26.51%)术后出现高血糖，与姜川等[4]的报道接近。随访结果显示，高血糖组随访期间1年复发率与2年复发率分别为45.45%与68.18%，均显著高于正常血糖组的19.67%与42.63%，证实肝癌患者精准肝切除术后高血糖会增加肿瘤复发风险，与刘溪涛等[5]研究结论一致。研究发现，长期高血糖会促进肝癌发生，原因在于机体长期处于高血糖状态会造成毛细血管基层膜增厚，使细胞膜通透性下降，损伤线粒体内呼吸酶，使无氧酵解增强，诱发细胞癌变，也为癌细胞提供了更理想的生存环境[6]。此外高血糖还可为癌细胞生长提供营养，故肝癌术后高血糖患者术后2年内的复发率明显更高。有专家认为，高血糖会降低机体免疫功能，使肝癌细胞黏附性、侵袭性和迁移性增加，为肝癌转移提供了便利[7]。

表1 高血糖组与正常血糖组一般资料比较

也有研究发现，术中输血可能会增加肿瘤复发风险，考虑与术中失血过多会影响患者免疫功能，促进机体炎症反应有关[8]，详细机制有待进一步探讨。临床实践发现，肝癌患者术后联合放化疗等辅助治疗有利于改善临床疗效，值得借鉴。蔡庆等[9]研究表明，除术后高血糖外，Child-Pugh分级B级、淋巴管浸润等因素也会影响肿瘤复发，故Child-Pugh B级与淋巴管浸润患者术后出现高血糖，需尤其注意，应缩短复查的间隔时间，并积极予以术后辅助治疗，通过有效干预控制血糖水平，最大限度地减少复发。