内镜下密集套扎法联合奥曲肽和奥美拉唑治疗肝硬化食管静脉曲张的效果

盛竹鸽 王宇晖 郭剑 梁爱玲 王永颖

食管静脉曲张是肝硬化门静脉高压患者最常见、最凶险的并发症之一，在肝硬化患者中的发病率高达90%，如不进行及时有效的治疗一旦发生破裂出血有可能会导致患者死亡[1]。有研究显示，第一次发生出血的致死率约为20%～40%以上，而再次出血的死亡率高达50%，严重威胁患者的生命健康[2]。因此，及早进行准确的诊断和有效的治疗是降低出血和死亡的关键。根据静脉曲张的形态及颜色特征可将其分为轻中重度三级，消退或根除静脉曲张是减少食管静脉曲张患者出血的主要方法[3]。目前对于该病的治疗主要以内镜下套扎为首选，主要用于中重度患者的治疗，具有受肝功能限制少、疗效好、并发症少、可反复操作、住院时间短等优势，已被广泛认为是最优的治疗方法[4]。但不同套扎方法对于患者的治疗效果不同，有研究显示，密集套扎法治疗食管静脉曲张的曲张消失率高，还能够减少平均套扎次数，患者的术后恢复较好[5]。而使用单一方式治疗效果不够理想，所以本研究选用内镜下密集套扎法联合药物对肝硬化静脉曲张患者进行治疗。

资料与方法

一、 一般资料

选取2015年7月—2017年8月我院收治的肝硬化食管静脉曲张患者198例，所有患者均符合肝硬化的诊断标准[6]，且均经内镜检查诊断为食管静脉曲张。采用随机数字表法将患者分为两组，对照组98例，男69例，女29例；年龄32～65岁，平均(50.12±3.58)岁；发病原因：酒精性9例；病毒性74例，其他15例；Child- Pugh分级：A级10例，B级50例，C 级38例。静脉曲张分级：轻度15例，中度63例，重度20例。观察组100例，男70例，女30例；年龄31～67岁，平均(51.58±3.87)岁；发病原因：酒精性10例；病毒性73例，其他17例；Child- Pugh分级：A级11例，B级49例，C 级40例。静脉曲张分级：轻度14例，中度64例，重度20例。两组患者一般资料相比无统计学差异(P>0.05)。

二、 方法

所有患者均给予保肝、抗休克、扩充血容量、营养支持的常规治疗，对照组在常规治疗的基础上给予奥曲肽和奥美拉唑治疗。奥曲肽(广东星昊药业有限公司，国药准字H20052374，0.1 mg)0.1 mg溶于20 mL生理盐水中后静脉注射，之后以0.05 mg/h持续泵入，连续治疗5 d。奥美拉唑(海口奇力制药股份有限公司，国药准字H20059768，40 mg)40 mg溶于100 mL生理盐水后静脉滴注，3次/d，连续治疗7 d。观察组在对照组的基础上给予内镜下密集套扎术治疗，药物治疗12 h后进行内镜下密集套扎术，术前禁食6 h，静脉麻醉后内镜下检查静脉曲张情况，如有出血应先控制出血然后进行套扎，如有血栓应选择在其下方进行套扎，静脉曲张情况确定后自贲门由下而上进行密集式多点套扎，每根曲张静脉的相邻结扎点距离为3 cm左右，减轻血管的曲张程度，或使血管曲张消失。术后禁食，并进行抗感染治疗。术后2 d内如无不适可进流食。

三、观察指标

1.比较两组患者的临床治疗效果，根治：齿状线以上5～6 cm范围食管内无静脉曲张残留；有效：曲张静脉明显变细、无红色征，残留少数不连续静脉段；无效：曲张静脉无变化或1个月内再出血，胃镜证实静脉曲张破裂。2.比较两组患者的门静脉血流动力学，于套扎后采用四维彩色B超诊断仪对两组患者的门静脉和脾静脉血流动力学进行检测。包括血管管径(D，mm)、平均血流速度(V，cm/s)和血流量(F，ml/min)，血流量计算：F=(D/2) 2×Vmax×0.57×60；平均血流速度：(V= Vmax×0.57)。③随访1年，比较两组患者的再出血率。

四、统计学方法

结 果

一、两组临床总有效率比较

观察组总有效率著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者总有效率比较[n(%)]

二、两组患者门静脉血流动力学比较

两组患者门静脉和脾静脉的血管管径相比无统计学差异(P>0.05)，观察组门静脉和脾静脉的平均血流速度和血流量均显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

三、两组患者再出血发生率比较

观察组治疗后3个月、6个月、9个月和12个月的再出血发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

讨 论

肝硬化食管静脉曲张的治疗是降低肝硬化患者病死率最重要的措施，单用药物保守治疗的效果不理想，而外科手术对于能否改善患者的远期生存率尚存在争议[7]。内镜是检查和治疗食管静脉曲张的优选方法，可对静脉曲张进行逐一结扎，使得曲张静脉闭塞，缺血狭窄，使得组织坏死，增加静脉周围纤维的覆盖，从而达到止血和预防再出血的目的[8]。且手术过程中对患者的影响较小，不会引发肝性脑病等严重并发症的发生。

表2 两组患者门静脉血流动力学比较(±s)

表3 两组患者再出血发生率比较[n(%)]

肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉和胃左静脉是门静脉的属支，且与腔静脉之间形成广泛的侧支吻合。机体在正常情况下这些侧支吻合不开放，当门静脉高压时则开放并形成侧支循环，导致门静脉部分血流注入腔静脉[9]。肝硬化患者门静脉高压时，其血流速度减缓、血管内径增大、血流速度与血压呈现负相关，可反映门静脉的高压程度[10]。本研究结果显示，观察组患者的门静脉和脾静脉的血流量和血流速度显著高于对照组，说明内镜下密集套扎法联合奥曲肽和奥美拉唑可显著改善患者的门静脉血流动力学指标，从而改善患者的门静脉高压程度。这与术后食管静脉受阻，血液注入门静脉系统，使得门静脉和脾静脉的血流量和血流速度增大，改善患者肝脏血流灌注，有助于患者肝功能的恢复[11]。术后患者发生再出血的原因可能是术中只对浅表静脉起作用，而对于深层静脉没有起到缓解曲张的作用，而浅表静脉套扎后又容易形成溃疡或瘢痕，而远期出血可能是由于门静脉高压引起的肝功能失代偿[12]。本研究结果显示，观察组患者随访3个月、6个月、9个月和12个月，其再出血的发病率显著低于对照组，这与内镜下密集套扎法的套扎单位点数较高，可对静脉曲张进行有效的套扎有关。本研究中，观察组患者的总有效率显著高于对照组，说明内镜下密集套扎法可提高临床治疗的效果，这与其能够显著改善患者的门静脉血流动力学指标及有效的曲张静脉套扎有关。

综上所述，内镜下密集套扎法联合奥曲肽和奥美拉唑可提高肝硬化食管静脉曲张患者的临床疗效、提高门静脉和脾静脉血流速度和血流量，增大肝脏供血，且可有效降低术后出血再发率，临床效果显著。