早产儿和足月儿动脉导管闭合时间的研究

陈 玲，徐 琦，朱张茜，朱建碧

(温州市人民医院超声科，浙江 温州 325000)

在新生儿生后数日，动脉导管可自然关闭，并不会诱发相关临床症状，但对存在血流动力学意义的动脉导管未闭是造成新生儿特别是早产儿死亡的主要原因[1]。研究表明[2-3]，动脉导管未闭与新生儿胎龄密切相关，但目前关于动脉导管未闭的相关研究多见于极早产儿的病例，而有关不同胎龄新生儿自然关闭时间的对比研究并不多见。为此，本研究选取本院80例新生儿，分析不同胎龄早产儿和足月儿动脉导管自然闭合时间及其对血压(blood pressure，BP)、外周血管阻力指数(systemic vascular resistance index，SVRI)和心脏指数(cardiac index，CI)变化的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年1月至2018年10月于温州市人民医院产科分娩的80例新生儿作为研究对象，纳入标准：血氧、心率等生命体征平稳；获得新生儿家属知情同意。排除标准：伴有胎粪吸入综合征、新生儿持续肺动脉高压、新生儿窒息、重症感染、先天性畸形、遗传性疾病、出生后需应用血管活性药物等。根据新生儿胎龄的不同进行分组，其中胎龄<32周为早期早产儿组(23例)，胎龄32～33+6周为中期早产儿组(21例)，胎龄34～36+6周为晚期早产儿组(19例)，胎龄≥37周为足月儿组(17例)。早期早产儿组男10例，女13例；胎龄29～31周，平均(30.36±0.33)周。中期早产儿组男13例，女8例；胎龄32～33+6周，平均(32.56±0.25)周。晚期早产儿组男8例，女11例；胎龄34～36+6周，平均(34.65±0.43)周。足月儿组男10例，女7例；胎龄37～40周，平均(38.44±1.23)周。

1.2 方法

1.2.1 检查方法

采用彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司，Vivid 7型)，在新生儿安静状态下监测动脉导管的关闭情况。采用超声心动图，取新生儿胸骨上窝主动脉长轴切面或胸骨大动脉短轴切面对动脉导管进行观察，并与彩色多普勒进行结合以明确动脉导管的大小和开口情况。

1.2.2 药物干预

根据不同新生儿的自身情况，给予布洛芬进行治疗。用药指征[4]：①临床出现有血流动力学意义的动脉导管未闭症状，如低血压、不能耐受喂养、呼吸困难加重未能脱离呼吸支持、脉压差升高、心脏杂音明显、心率加快等；②心脏彩色超声检查提示动脉导管直径高于1.50mm，主动脉直径高于1.40mm，左肺动脉舒张期血流速度高于0.20m/s或左肺动脉血流速度高于0.42m/s。布洛芬服用方法：对符合上述用药指征的新生儿，给予鼻饲布洛芬混悬滴剂液(国药准字：H19991012)，初始剂量10mg/kg，分别在24、48h后，给予5mg/kg。

1.2.3 BP、SVRI及CI的检测

通过血压计(美国GE公司，DINAMAP®Procare 100型)配合手臂袖带进行无创血压测量，记录收缩压(systolic blood pressure，SBP)和舒张压(diastolic blood pressure，DBP)，并将所得结果输入超声心排出量监测仪，对SVRI和CI进行计算、重复测量3次后，取其均值为最终所测值。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 各组新生儿动脉导管自然闭合率的比较

各组新生儿不同时间动脉导管自然闭合率的比较，存在明显差异(P<0.05)。见表1。

表1 各组新生儿动脉导管自然闭合率的比较 [n(%)]

2.2 各组新生儿应用布洛芬的治疗情况

晚期早产儿组与足月儿组均未应用布洛芬，早期早产儿组应用布洛芬治疗7例，中期早产儿组应用布洛芬治疗1例。结果显示，各组布洛芬应用率的比较，存在明显差异(χ2=15.31，P<0.05)。其中，早期早产儿组布洛芬应用率较晚期早产儿组、足月儿组明显升高(χ2值分别为4.92、4.34，均P<0.05)，而与中期早产儿组比较，并无明显差异(χ2=3.29，P>0.05)。

2.3 各组新生儿动脉导管关闭前后SBP和DBP的比较

各组新生儿动脉导管关闭后SBP和DBP较关闭前均明显升高(P<0.05)，各组新生儿动脉导管关闭前、关闭后SBP和DBP的组间比较，存在明显差异(P<0.05)。见表2。

2.4 各组新生儿动脉导管关闭前后SVRI的比较

各组新生儿动脉导管关闭后SVRI较关闭前明显升高(P<0.05)，且各组SVRI的组间比较，存在明显差异(P<0.05)。见表3。

2.5 各组新生儿动脉导管关闭前后CI的比较

早、中、晚期早产儿组动脉导管关闭后CI较关闭前明显下降(P<0.05)，而足月儿组动脉导管关闭后CI与关闭前比较，并无明显差异(P>0.05)。见表4。

表2 各组新生儿动脉导管关闭前后SBP和DBP的比较

注：与早期早产儿组比较，aP<0.05；与中期早产儿组比较，bP<0.05；与晚期早产儿组比较，cP<0.05。

表3 各组新生儿动脉导管关闭前后SVRI的比较 (dscm-5

Table 3 Comparison of SVRI before and after closure of neonatal ductus arteriosus in each group (dscm-5

表3 各组新生儿动脉导管关闭前后SVRI的比较 (dscm-5

组别例数(n)关闭前关闭后tP早期早产儿组23991±1561429±2098.05<0.01中期早产儿组211209±158a1549±156a7.02<0.01晚期早产儿组191224±184a1622±198a6.42<0.01足月儿组171259±233a1432±235bc2.160.04F35.979.05P<0.01<0.01

注：与早期早产儿组比较，aP<0.05；与中期早产儿组比较，bP<0.05；与晚期早产儿组比较，cP<0.05。

表4 各组新生儿动脉导管关闭前后CI的比较 [L/(m2

Table 4 Comparison of CI before and after closure of neonatal ductus arteriosus in each group [L/(m2

表4 各组新生儿动脉导管关闭前后CI的比较 [L/(m2

组别例数(n)关闭前关闭后tP早期早产儿组233.48±0.492.77±0.604.40<0.01中期早产儿组213.09±0.55a2.46±0.42a4.17<0.01晚期早产儿组193.02±0.64a2.59±0.36a2.550.02足月儿组173.33±0.47a3.09±0.34abc1.710.10F4.986.06P0.01<0.01

注：与早期早产儿组比较，aP<0.05；与中期早产儿组比较，bP<0.05；与晚期早产儿组比较，cP<0.05。

3 讨论

3.1 不同胎龄新生儿动脉导管自然闭合时间的差异性

血液循环的重要通道在于动脉导管在胎儿期的被动开放，在足月儿出生后，约15h可出现功能性关闭，约有80%者在生后3个月解剖性关闭[5]。新生儿出生后因体肺循环压力的改变使得血液分流由胎儿期的右向左变为循环过渡期的双向分流，最终变为稳定期的左向右分流[6]。动脉导管未闭与胎龄存在负相关关系，健康足月儿动脉导管关闭时间多见于出生1d内。研究报道，多数足月儿在出生4h内出现动脉导管收缩[7]。本研究通过超声心动图对不同胎龄新生儿动脉导管自然关闭的情况进行动态监测，结果发现各组新生儿不同时间动脉导管自然闭合率的比较，存在明显差异。其中，足月儿出生1d内动脉导管自然闭合率为88.24%(15/17)。国外研究报道，胎龄低于30周的极低出生体重儿在生后3d内动脉导管闭合率为45.9%[8]。国内研究显示，在极低出生体重儿中，胎龄≤32周的早产儿动脉导管未闭发生率为16.17，较胎龄>32周的发生率(7.21%)明显升高[9]。另有研究显示，在胎龄为23～25周的早产儿中，有69.09%(114/165)出现有血流动力学意义的动脉导管未闭，均行手术治疗或药物治疗[10]。早产儿生后需机械通气，预防感染，发育未成熟使得动脉导管收缩或解剖重建失败，同时肺清除能力减弱，使得循环中前列腺素E2增高[11]等原因均有可能导致早产儿特别是极低出生体重儿动脉导管自然闭合率明显低于足月儿。

3.2 不同胎龄新生儿动脉导管自然闭合时间对CI和SVRI的影响

在动脉导管关闭后，容量负荷与压力负荷均发生改变，心室壁张力、左心室舒张内径及心室内压力均明显升高[12]。作为评估心肌收缩力的客观指标，心排出量受心肌收缩力、心率、前负荷、后负荷的影响。SVR取决于阻力血管系统，受阻力血管直径的影响，是评估左心后负荷的重要参数[13]。因早产儿体表面积较小，本研究采用SVRI、CI以分析动脉导管关闭前后负荷关闭的情况，以尽可能减少误差。本研究用超声心排出量监测仪对新生儿血流动力学相关参数进行评估，结果发现各组新生儿动脉导管关闭后SVRI较关闭前明显升高，且各组SVRI的组间比较，存在明显差异。其次，本研究发现，早、中、晚期早产儿组动脉导管关闭后CI较关闭前明显下降，而足月儿组动脉导管关闭后CI与关闭前比较，并无明显差异，但呈现下降趋势。可能因入组例数较少而未能发现足月儿CI在动脉导管关闭前后具有统计学意义，因此今后需增加样本量以进一步分析。

3.3 不同胎龄新生儿动脉导管自然闭合时间对SBP和DBP的影响

SBP、DBP均由SVRI、心排出量共同决定，通常而言，SBP主要反映每搏输出量的变化情况，而DBP主要反映SVRI的变化情况。研究表明，DBP受动脉导管未闭影响较大，出现有血流动力学意义的动脉导管未闭时，每搏输出量增多，SVR减少，而SBP可能不变，但DBP减少，提示DBP下降是有血流动力学意义的动脉导管未闭的重要标志[14]。本研究发现，各组新生儿动脉导管关闭后SBP和DBP较关闭前均明显升高，各组新生儿动脉导管关闭前、关闭后SBP和DBP的组间比较，存在明显差异。有研究发现，如果出生7d存在动脉导管未闭，SBP和DBP均减少[15]，因此有关动脉导管未闭对SBP与DBP的具体影响仍需今后深入分析。

综上所述，随着胎龄的增加，在出生早期(≥24h)动脉导管自然闭合率升高，且不同胎龄的早产儿与足月儿动脉导管关闭后血流动力学及血压波动明显，对早产儿应及时应用超声心动图与超声心排出量监测仪以尽早发现并对动脉导管未闭合者进行治疗。