不同胎龄新生儿心电图特征研究进展

胡 双，张艳敏

(1.西安医学院，陕西 西安 710021；2.西北妇女儿童医院，陕西 西安 710061；3.西安交通大学附属儿童医院心内科，陕西 西安 710002；4.陕西省儿科疾病研究所，陕西 西安 710002；5.西安市儿童健康与疾病重点实验室，陕西 西安 710002)

心电图检查是一种简单、方便、经济的辅助检查手段，通过对新生儿进行心电图检查，能够早期识别高风险的心律失常，有利于及时进行有效预防和治疗。胎龄与新生儿的生理发育成熟度密切相关，不同胎龄新生儿的心脏解剖结构与血流动力学有其突出特点，新生儿心电图各参数差异明显。本文就不同胎龄新生儿心电图各参数特征的研究进展综述如下。

1心率

心率是心电图最重要的评价指标之一。研究发现，胎儿的心率随着胎龄的增长逐渐减慢，胎龄34周后心率减慢明显，胎龄28～30周，胎心率为154.48±18.07次/分；胎龄31～33周，154.47±22.68次/分；胎龄34～36周，145.39±18.85次/分；胎龄37～40周，136.85±18.62次/分[1]。新生儿心脏传导系统发育不完善，生理功能不成熟，心肺呼吸调节较差，使呼吸、心率之间的耦合关系不平稳，易出现心率较快且不稳定[2]。早产儿的平均心率快于足月儿，可能与早产儿交感神经发育不完善对心率的调节及应激反应差有关，电生理功能不稳定，更易出现心率波动[3]。国外也有研究发现早产儿心率变异性参数较足月儿低，自主神经系统发育不完善，交感神经占优势，兴奋性高，心率更快[4]。

2 P波：心房除极波

P波代表心房除极的电位变化。正常心脏的激动起自窦房结，经结间束使左右心房发生除极，经房室结传导至左右心室。研究发现，不同胎龄新生儿心率随胎龄增长逐渐减慢，P波振幅随胎龄的增长呈降低趋势，34周后尤为明显。标准肢体导联PII波振幅为胎龄28～30周，0.163±0.055 mV；胎龄31～33周，0.161±0.053 mV；胎龄34～36周，0.189±0.067 mV；胎龄37～40周，0.157±0.054 mV[5]。胎儿出生后，由于呼吸系统建立，脐带-胎盘循环终止逐渐向肺循环、体循环系统转变，心脏功能从右心室为主转化为左心室为主，供氧源发生变化，因肺泡氧含量较低致生理性肺动脉高压，右室负荷重，右室压力增高引起右心房压力升高而导致右心房除极电压增大，从而导致P波振幅增高[6]。新生儿期由于心脏解剖结构及位置特点，即右心房是4个心腔中最贴近胸壁的心腔，根据电学邻近效应，新生儿P波电压增高，且较其他不同年龄小儿及青年人高。交感神经兴奋时驱动窦房结激动，心房肌动作电位时程缩短，不应期缩短，使心脏兴奋快速传导，加快心率，加快心房肌除极速度，使P波电压升高，振幅显著提升[7]。有研究发现，随着胎龄增加，心血管系统及呼吸系统发育逐渐完善，肺动脉压力逐渐下降，P波振幅逐渐下降，且随着生后日龄增加，足月儿肺动脉压下降速度较早产儿快[8-9]。早产儿自主神经系统发育不完善、交感神经张力高、心率快等因素可能影响P波振幅。

3 PR间期

PR间期为心房开始除极到心室开始除极的时间，代表房室传导功能。在一定心率范围内，PR间期随着心率的下降而延长，而不同胎龄新生儿随着胎龄的增加，心率呈逐渐减慢趋势，PR间期逐渐延长。研究发现，PR间期为胎龄28～30周，92±10ms；胎龄31～33周，94±11ms；胎龄34～36周，97±12ms；胎龄37～40周，104±13ms[10]。PR间期除与胎龄增长心率减慢有关，房室结和交感神经发育未成熟也会导致胎龄小的早产儿PR间期较足月儿更短[11]。

4 QRS波：心室除极波

QRS振幅代表心肌除极电压。心室肌质量、左右心室相对大小的差异、心脏位置、电解质水平、心肌代谢和心电传导介质均会对QRS振幅产生影响。随着胎龄的增加，QRS振幅逐渐增大。研究发现，肢体导联∑QRS振幅为胎龄28～30周，4.48±1.30 mV；胎龄31～33周，4.89±1.41 mV；胎龄34～36周，5.21±1.52 mV；胎龄37～40周，6.04±1.65 mV[10]。妊娠期间，胎儿的心血管系统随着胎龄的增长逐渐发育成熟，心脏质量也随之变化。新生儿心脏解剖结构、生理特征与儿童及成人显著不同，右心室占优势，足月儿出生后右心室收缩压开始下降，胸前导联QRS轴逐渐向左转移，左心室逐渐占优势。但早产儿由于心室体积小，心肌收缩及舒张功能差，心脏负荷小，右室优势不明显，转变左室优势更快，QRS振幅较足月儿低。此外，体型和内分泌的变化也可能是引起QRS振幅增加的重要原因。程红[8]也认为QRS振幅随胎龄的增加而升高，可能系心脏质量随胎龄的增加而增加，内分泌与体型在某时期发生的变化可能也与此有关[12-13]。但仍需结合临床病史和辅助检查进行诊断。QRS时限代表心室除极所需要的时间，QRS时限与胎龄不存在相关性[10]。

5 T波：心室复极波

5.1 T波

T波代表心室复极时的电位变化。T波在生理和病理情况下都可表现出形态和方向的变化，新生儿T波变化有显著的胎龄特征，TV1和TV5振幅均随胎龄的增加而增加。研究发现，胎龄28～30周，TV1振幅-0.25±0.04mV，TV5振幅0.36±0.04mV；胎龄31～33周，TV1振幅-0.15±0.03mV，TV5振幅0.47±0.05mV；胎龄34～36周，TV1振幅-0.09±0.01mV，TV5振幅0.59±0.07mV；胎龄37～40周，TV1振幅0.13±0.02mV，TV5振幅0.83±0.04mV[10]。

显而易见，右室导联V1及左室导联V5的振幅随胎龄的增加逐渐增加，早产儿右室为主的优势不如足月儿明显，且左室也发育不完善，表现为早产儿比足月儿更易出现T波低平或倒置[10,14]。足月新生儿期肺动脉压力接近甚至高于体循环动脉压，右室负荷重，T波可直立[15]。早产儿右室发育不全，在多数导联上存在T波低与T波倒置。与足月儿相比，早产儿交感神经张力增高、肾上腺素能受体密度增加及其高敏状态均可增加心肌耗氧量并加快心率，心室肌顺应性差，导致心肌相对缺血缺氧。正常复极过程中，心内膜复极的固有延迟产生正向T波，而当心肌缺血缺氧时心内膜缺血增加了复极的固有延迟，引起T波低平或倒置。Ito电流密度较低也是T波较低的原因之一。妊娠期间，胎儿的Ito电流密度随着胎龄的增加逐渐增加，由于早产儿Ito电流密度较低，因此出现T波倒置和低平[15]。不同胎龄新生儿心电图TV1随着胎龄增加其振幅增加的特点应结合新生儿血流动力学及解剖结构进行综合分析。

5.2 QT间期及QTc

6小结

不同胎龄新生儿心电图各参数的振幅与时限差异明显。心率、P波振幅、PR间期、QRS振幅、TV1振幅等心电图参数与胎龄存在相关性：心率随着胎龄增加逐渐减慢，PR间期随着胎龄增加逐渐延长，QRS振幅、TV1振幅随着胎龄增加逐渐升高，QRS时限和QTc与胎龄相关性很小或不存在相关性，正确识别新生儿QT间期病理性延长对早期发现高风险心率失常具有实际意义。