维持性血液透析患者治疗依从性危险因素分析及护理对策

冯苏琴，梅游英

(温州市中西医结合医院，浙江 温州 325000)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)是终末期肾衰竭患者重要的替代疗法之一[1]。MHD方案除了包含血液透析以外，还要求患者按时服药、严格控制饮食以及限制液体摄入量等[2]。但MHD治疗过程长，治疗所引起的副反应和经济负担也会增加患者心理压力，许多患者无法长期坚持治疗或不能严格进行自我管理，导致其疗效降低[3]。本研究旨在探讨MHD治疗依从性的现状及其危险因素，并提出针对性的护理对策，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年6月至2018年5月在我院肾内科行MHD患者。纳入标准：(1)符合肾衰竭的诊断标准[4]并进行MHD；(2)年龄≥18岁，可独立填写问卷；(3)患者知情同意，愿意参加本研究。排除标准：(1)合并其他严重的内科疾病；(2)合并恶性肿瘤；(3)无法沟通或者沟通障碍者。共117例患者，其中男50例，女67例；年龄45～79岁，平均(59.42±14.28)岁；文化程度：初中及以下64例，高中及以上53例；月收入847～4206元，居住条件：独居31例，与家人同住86例；原发疾病：慢性肾小球肾炎51例，高血压肾病21例，糖尿病肾病22例，其他23例；透析龄8～56月，平均(34.25±12.25)月；每周透析频率2～4次，平均(2.76±0.27)次。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 (1)基线资料调查表。由研究者自行设计，包括性别、年龄、文化程度、月收入、居住条件、原发疾病、透析龄等。(2)透析治疗依从性量表[5]。包括4个分量表，分别是饮食依从、液体摄入依从、用药依从和透析方案依从。量表总分为92分，得分越高，治疗依从性越好。(3)Zung焦虑自评量表(SAS)和Zung抑郁自评量表(SDS)[6]。每个量表均由20个条目组成，采用4级评分，总粗分为80分，标准分=粗分×1.25，取整数。得分越高，焦虑和抑郁程度越严重。(4)社会支持评定量表(social support rating scale, SSRS)[7]。包括客观支持、主观支持和支持利用度。量表总分为66分，得分越高，社会支持水平越高。总分≤22分为低水平，23～44分为中等水平，45～66分为高水平。

1.2.2 调查方法 采用问卷调查法，在患者知情同意后，于透析治疗前24h内由患者独立完成问卷填写，对存在疑问或不理解的地方由调查者统一解释，但不得给予暗示。共发放问卷117 份，回收有效问卷112份，有效回收率95. 73%。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 MHD患者治疗依从性现状

MHD患者治疗依从性得分18～88分，平均(70.32±11.31)分。其中饮食依从得分6～30分，平均(22.65±5.15)分；液体摄入依从得分5～23分，平均(17.22±4.82)分；用药依从得分5～20分，平均(15.83±4.37)分；透析方案依从得分5～20分，平均(14.62±3.25)分。

2.2 影响MHD患者治疗依从性的单因素分析

单因素分析显示，MHD患者治疗依从性与文化程度、月收入、居住条件和透析龄相关(P<0.05)，但与性别、年龄、原发疾病和每周透析频率无关(P>0.05)。见表2。

表2 MHD患者治疗依从性的单因素分析

2.3 MHD患者焦虑、抑郁及社会支持对治疗依从性的影响

MHD患者焦虑总得分为(62.90±6.17)分，抑郁总得分为(64.54±6.82)分，社会支持总得分为(39.25±9.73)分，均处于中等水平。Pearson相关分析显示，MHD患者治疗依从性与焦虑、抑郁呈负相关(r=-0.451，P<0.001；r=-0.184，P=0.017)，与社会支持水平呈正相关(r=0.406，P<0.001)。

2.4 影响MHD患者治疗依从性的多因素分析

以MHD患者治疗依从性得分为因变量，将文化程度(初中及以下=0，高中及以上=1)、月收入(<1000=0，1000～3000=1，>3000=2)、居住条件(独居=0，与家人同住=1)、透析龄(<12个月=0，12～36个月=1，>36个月=2)、焦虑、抑郁以及社会支持7项单因素纳入进行非条件Logistic逐步回归分析。结果显示，文化程度、透析龄、焦虑以及社会支持度是MHD患者治疗依从性的危险因素(P<0.05)。即文化程度越低、透析龄越长、焦虑得分越高、社会支持水平越低，MHD患者治疗依从性越差。见表3。

表3 MHD患者治疗依从性的多因素Logistic回归分析*

※：回归方程F检验结果：R2=0.716，F=28.157，P<0.001

3 讨论

本研究结果显示，MHD患者治疗依从性总得分为(70.32±11.31)分，仍有待于进一步提高。在治疗依从性各维度中，透析方案依从性得分最高，考虑与血液透析主要由医护人员完成，患者只需配合有关。对于饮食、液体摄入以及用药的依从性，多依赖于患者的自控力，由于患者治疗时间较长且自我管理能力差异较大，因此得分相对较低。此外，本研究还发现MHD患者存在不同程度的焦虑和抑郁，处于中等水平，社会支持水平也不高，相关性分析显示它们与MHD患者治疗依从性密切相关。

Logistic回归分析结果显示，低文化程度、透析龄长、焦虑以及低社会支持均是MHD患者治疗依从性的独立危险因素。其中，低社会支持的危险系数最高，其次为初中及以下文化程度和透析龄大于36个月者，高焦虑得分的危险系数最低。社会支持是指个人感受到的情感或实际给予自己的帮助的总称，包含客观支持、主观支持和支持利用度3个方面[8]。本研究MHD患者大部分来自于农村，所处医疗条件有限，且文化程度较低，并不能有效获取医疗卫生知识，导致其治疗依从性较低。对于MHD患者而言，高中及以上文化程度患者治疗依从性高于初中及以下患者。文化程度较高的患者，不仅能更好地接受医护人员的健康宣教，而且能自行利用书籍、网络等资源获取疾病相关知识解决自身存在的困难；对于文化程度较低的患者，对医护人员的讲解理解不了，且容易接受非正规渠道信息而做出错误行为，治疗依从性通常较低。研究表明，透析龄<12个月的患者治疗依从性最佳，可能与患者透析初期对疾病恢复持有积极的态度有关，而随着透析龄的增加，反复、机械的操作会增加患者的疲乏感，并发症的增多会使患者自信心受挫[9]。对于焦虑程度较重的患者，由于担心疾病预后等原因，心理压力过大，容易产生悲观心理，不愿意采取积极有效的措施去应对疾病，因此治疗依从性也较低[10]。

针对本研究结果，护理人员可从以下几方面提升MHD患者治疗依从性：(1)对于文化程度较低的患者，尽量使用简单易懂的语言进行健康宣教，可结合图片和视频；(2)定期开展心理健康讲座，开通患者微信交流群，鼓励患者积极表达自身想法，树立信心，必要时可辅助使用抗焦虑药物等；(3)定期开展社区、下乡MHD健康知识讲座，鼓励家属参与患者疾病治疗中，通过电话随访、定期上门随访方式提高患者社会支持水平。