损伤控制骨科理论在严重多发性损伤伴骨折患者临床护理中的应用研究

周慧敏，沈晓晓，李 婕

(丽水市人民医院，浙江 丽水 323000)

严重多发性损伤、高能量创伤的发生率呈增长趋势，此类患者伤情复杂，常伴有不同程度、不同部位的骨折，若得不到及时、有效的救治，会导致患者致残、死亡，创伤死亡在我国各类死亡原因中处于第5位[1-2]。损伤控制骨科(damage control orthopedics, DCO)理论之精髓在于早期进行简单、快速、有效的创面止血、积极复苏以及不稳定骨折的简单固定，待患者生命体征稳定后再进行二期的手术处理，尽量避免、减少因手术带来的“二次打击”[3]。DCO的治疗原则在于：“先救命，后治病”[4]。本研究以损伤控制骨科理论为指导，以2017年2-8月创伤骨科收治的49例严重多发性损伤伴骨折患者为研究对象，对其护理流程进行干预处理，取得了满意的临床效果，报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

以2016年5-11月创伤骨科收治的49例严重多发性损伤伴骨折患者为常规组，男37例，女12例；年龄20～70岁，平均年龄(42.78±7.36)岁；车祸伤28例，高处跌落伤12例，压砸伤9例；合并四肢骨折27例，肋骨骨折9例，脊椎骨折5例，骨盆骨折3例，其他部位骨折5例。以2017年2-8月创伤骨科收治的49例严重多发性损伤伴骨折患者为干预组，男35例，女14例；年龄18～68岁，平均年龄(41.97±7.28)岁；车祸伤30例，高处跌落伤11例，压砸伤8例；合并四肢骨折24例，肋骨骨折11例，脊椎骨折4例，骨盆骨折4例，其他部位骨折6例。纳入标准：(1)经X光、CT等相关辅助检查确诊为骨折；(2)损伤严重程度评分(injury severity score,ISS)≥25分[5]。排除标准：(1)严重精神障碍，不能进行正常沟通、交流者；(2)合并有心、脑等重要脏器严重疾患者；(3)合并有严重血液、出血性疾病者；(4)伴有陈旧性骨折者；(5)合并有恶性肿瘤晚期者。本研究经医院医学伦理委员会批准；2组患者均知情同意。2组患者在年龄(t=0.553,P=0.581)、性别(χ2=0.209，P=0.647)、伤因构成(χ2=0.048，P=0.684)、骨折情况构成(χ2=0.207，P=0.836)、ISS评分(t=0.047，P=0.963)等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常规组依据患者的病情给予常规创伤性手术、药物治疗护理、常规健康宣教、生命体征的监测及心理护理等围手术期护理。干预组以损伤控制骨科理论为指导，分阶段实施护理干预措施。具体操作如下。

1.2.1 干预策略的制定 以DCO的实施原则及实施流程为指导：首先处理威胁患者生命安全的伤害，然后采取复苏措施以纠正低体温(体温<35°C)、酸中毒、凝血障碍等致死性三联征，待患者生命体征稳定后进行骨科确定性手术。依据患者的病情评估而制定具体的护理干预策略，具体分为早期处理、复苏治疗及骨科确定性手术等3个阶段实施。

1.2.2 干预策略的实施 (1)早期处理阶段。迅速检查、评估患者的伤情以确定优先处理部位：对严重多发性损伤进行止血、补液治疗，优先处理威胁患者生命的创伤；开放性损伤进行急诊清创；四肢骨折进行管状骨支具、骨盆骨折进行外固定支架固定；严密监测患者的生命体征，并做好记录；保持呼吸道通畅，吸氧、建立静脉输液通道；协助主治医师做好应急处理的同时，为患者做好体位及外固定护理。(2)复苏治疗阶段。①遵照限制性液体复苏疗法给予输液、输血，维持患者收缩压80～90mmHg，恢复血流动力学的稳定；②本次研究49例患者中，手术开始后30min内出现低体温20例，采取术前床单位预热、及时调节室温；术中充气保温毯、输液加温仪；术后转运床预热等综合复温措施，患者在手术60min、90min及手术结束时核心体温恒定且稍有上升；③遵医嘱应用血管活性物质、碱性药物以及氧气供给，以纠正酸中毒；④静脉输入血小板、凝血因子、纤维蛋白原等以迅速改善凝血障碍；⑤对18例进行呼吸机辅助呼吸的患者，保持气道通畅，做好气道管理；⑥通过复苏治疗及整体护理，保持内环境的稳定；伤后早期应用广谱抗生素；进一步完善各项相关辅助检查项目，以明确诊断及确定性手术方案；动态监测、记录患者的生命体征及相关辅助检查指标，为确定性手术做好充分的准备。(3)骨科确定性手术阶段。损伤控制性手术后24～72h为确定性手术的黄金时机，患者生命体征平稳，各项生理指标接近正常即可进行骨科确定性手术[4]。本组4例骨盆髋臼骨折的患者中，2例行髂股入路术，2例行前后路联合重建钢板内固定术；4例脊椎骨折的患者行前、后路植骨内固定术；24例合并四肢骨折患者中，18例股骨干骨折的患者行交锁髓内钉固定术；6例股骨髁部骨折的患者行钢板微创内固定术。此阶段护理人员耐心细致地做好各项基础、围手术期及心理护理。

1.3 观察指标

1.3.1 院内死亡率、术后3个月的治疗有效率 采用电话、家庭式随访及患者来院复诊的X线影像检查结果对2组患者术后3个月的治疗有效率进行比较。有效率=(治愈+有效)例数/总例数×100%。治愈：关节活动灵活，肌肉组织恢复良好，临床症状完全消失；有效：患者关节活动轻微受限，临床症状改善，肌肉组织轻度萎缩；无效：关节活动明显受限，临床症状无明显改善[6]。骨折愈合的评定标准[7]：沿创伤部位纵向叩击无疼痛感，患侧正侧位X线影像片显示骨痂通过骨折线。

1.3.2 并发症的发生率 2组患者压力性损伤、感染及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生率。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者院内死亡率、术后3个月的治疗有效率

干预组院内死亡率明显低于常规组(χ2=5.995，P=0.014)，术后3个月的疗效(Z=-2.375，P=0.018)及有效率(χ2=4.807，P=0.028)则明显高于常规组。见表1。

表1 2组患者院内死亡率、术后3个月的治疗有效率比较[n(%)]

2.2 2组患者并发症的发生率

干预组压力性损伤、感染及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生率明显低于常规组(χ2=6.078，P=0.014)，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者并发症的发生率比较[n(%)]

3 讨论

本研究结果显示，以DCO为指导，对患者的治疗护理流程进行干预后，患者的院内死亡率由16.33%下降到2.04%；并发症的发生率由20.41%下降到4.08%；治疗有效率则由85.37%提升到97.92%。 表明以DCO的原则为指导，优化护理流程，输血、输液的合理进行，有效地改善了患者的休克状态。低体温作为严重多发性损伤患者致死因素中的独立因子，会影响机体的血液循环，干扰正常的凝血功能，导致严重复杂的酸中毒，致使损伤恶化[8]，而干预组加热毯、加热输液、血管活性物质、碱性药物、凝血因子、血小板等措施的合理应用，有效地控制了患者的低体温、酸中毒及凝血障碍等致命三联征的发生，提高了患者的生存率。动态生命体征的监测以及相关辅助检查为骨科确定性手术提供了保障；骨科确定性手术的顺利进行和术后的综合护理管理以及早期功能锻炼、弹力袜等措施的有效落实，均有效降低了并发症的发生率。本研究结果与李红桥[9]研究结果基本一致。尹志峰等[4]研究报道，以DCO为指导的救护干预策略，具有较强可行性，能够促进患者生命体征的稳定，提高救治成功率，改善患者的生存质量，降低术后并发症的发生率，控制死亡风险的发生。

骨折大出血的黄金救治时间为伤后1h，救治时间每延误3min,患者的死亡率增加1%；复杂大手术操作会对机体造成“二次打击”[10]。以DCO为指导的救护模式，首先对威胁生命的紧急症状进行救护处理，保障患者基础生命支持及各项指标适宜手术的前提下，再进行科学、合理的分期手术，最大限度减少因医疗损伤对患者造成的二次伤害，可显著提高患者的生存率[11]。