运动-音乐疗法对维持性血液透析患者总体幸福感及应对方式的影响

陈燕芳，董永泽，周美玲，金 露，沈华娟

(浙江省人民医院，杭州医学院附属人民医院，浙江 杭州 310014)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是肾功能衰竭患者的重要替代疗法之一。大多数血液透析患者都不同程度地存在焦虑、抑郁、沮丧、恐惧等负性情绪，导致患者的免疫力下降，影响患者的生活质量[1-2]。总体幸福感指评价者根据制定的标准对其生活质量的整体性评价[3]，总体幸福感高的个体表现为更多的积极情绪。积极情绪主导的患者具有良好的依从性，更加信任医生，能够主动遵医嘱进行治疗和锻炼，从而利于康复。有研究发现，适当的有氧运动对MHD患者的心理生理具有积极的作用[4]。还有研究显示，音乐疗法能改善MHD患者的情绪状态[5]。本研究将运动-音乐疗法应用在MHD患者中，并探讨其对MHD患者总体幸福感及应对方式的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2016年8月至2018年8月在我院血液净化中心进行维持性血液透析的患者68例作为研究对象。纳入标准：年龄>18岁，活动自如；每周3次，隔日血液透析；进行透析治疗至少3个月以上；具有听、说、读、写能力；患者知情同意。排除标准：长期住院的患者；有心力衰竭、心律失常等严重并发症者；自理能力受限、认知障碍、行为障碍、有精神病史的患者。对纳入患者依次编号，按照随机数字表法分为干预组和对照组，每组各34例。对照组男23例，女11例，平均年龄(56.29±15.82)岁，透析龄(3.88±3.53)年。原发病：肾炎15例，糖尿病7例，高血压9例，其他3例。干预组男22例，女12例，平均年龄(58.35±14.77)岁，透析龄为(3.78±3.21)年。原发病：肾炎13例，糖尿病13例，高血压5例，其他3例。2组患者在性别、年龄、透析龄、原发病等方面，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究已通过本院伦理委员会的审核。

1.2 方法

2组患者均遵医嘱进行血液透析治疗，每周3次，每次4h。采用瑞典金宝AK96、AK200透析机，金宝Revaclear300、Revaclear400、Polyflux17H透析器，血流量250～280mL/min。对照组患者给予血液透析常规护理，定时测量生命体征、观察有无渗血及体外循环是否通畅、监测透析机各项参数、宣教透析相关知识、及时处理透析并发症。干预组患者在常规护理的基础上，上机透析治疗开始后1h实施运动-音乐疗法干预。每次3h，每周3次，持续3个月。本中心有全自动透析椅60余台，每台均配备液晶电视1台与耳机1副。干预前评估患者的健康状况，并向患者讲解音乐疗法及透析中运动对MHD患者身心功能的益处，播放透析操视频，指导患者透析音乐的选择方法及完成透析操的练习。

音乐疗法是在透析治疗开始后1h，患者根据自身偏好选择适宜的音乐类型播放透析音乐，为避免互相干扰，每名患者佩戴耳机。本研究考虑到患者的年龄、性别、文化程度等差异导致的个人偏好，将音乐分类整理，如民歌戏曲专题、纯音乐专题、流行音乐专题等。运动疗法是患者治疗进行到2h左右，统一将音乐切换成透析操视频，将透析椅调整为坐位模式，在责任护士指导下进行透析操锻炼。该透析操由医生、护士、患者各一名演示动作拍摄完成，共4节，每节4个8拍，包括颈部伸展运动、手臂和腕部伸展运动(包括手指关节)、髋部旋转运动、腿部伸展运动，血管通路为内瘘的患者活动非内瘘侧手臂。运动过程中护士对干预组患者加强巡视，一旦发现患者出现头晕、疲乏、胸闷、恶心、出冷汗、呼吸不畅、情绪激动等异常情况时，立即停止运动及时处理。

1.3 效果评价

分别在干预前、干预3个月后进行总体幸福感量表、简单应对方式量表测评。(1)总体幸福感量表(general well-being schedule，GWB)[6]是美国国立卫生统计中心制定的一种定式型测查工具，用来评价受试者对幸福的陈述。此量表共有33项。得分越高，幸福度越高。量表单个项目得分与总分的相关在0.48～0.78之间。本研究主要用于评定总体幸福感得分变化。(2)简易应对方式问卷(simplified coping style questionnaire，SCSQ)[7]由解亚宁和张育坤于1995年在国外应对方式量表基础上，根据我国人群的特点编制的简易应对方式问卷。它是一个自评量表，由积极应对和消极应对2个分量表组成，包括20个条目，积极应对维度由条目1～12组成，消极应对维度由条目13～20组成。用4级评分法，即“不采取”记0分，“偶尔采取”记1分，“有时采取”记2分，“经常采取”记3分，结果为积极应对维度平均分和消极应对维度平均分。积极应对评分越高表明被调查者越倾向于采用积极的应对方式，消极应对评分越高表明被调查者越倾向于采用消极的应对方式。量表的重测信度为0.89 ，内部一致性系数为0.90，积极应对分量表的内部一致性系数为0.89，消极应对分量表的内部一致性系数为0.78。

1.4 统计学处理

应用SPSS19.0统计软件包，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预前，2组患者总体幸福感得分、积极应对及消极应对得分差异无统计学意义(t=1.168、0.890、-0.693，P=0.248、0.377、0.491)。干预后，干预组患者总体幸福感总分、积极应对得分提高程度均高于对照组(P<0.05)，消极应对得分降低程度高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 干预前后2组患者总体幸福感得分及应对方式得分比较分)

*：d=干预后-干预前

3 讨论

3.1 运动-音乐疗法能够提高MHD患者的总体幸福感

社会的进步与患者改善生活质量的需求，对血液透析医护人员的临床工作提出了新的挑战，激发患者的积极情绪、乐观心态等逐渐成为血液透析医护人员亟待解决的重要问题。本研究显示，干预组患者干预后总体幸福感总分高于对照组，表明运动-音乐疗法能提高MHD患者的总体幸福感水平。Morales等[8]研究表明，MHD患者对自身疾病的认知取决于患者是否具有积极乐观的心态，积极乐观的患者能够更好地遵从医嘱从而治疗效果更佳。MHD患者因体内代谢产物蓄积、酸碱平衡紊乱、脑代谢障碍等，极易出现诸多的精神心理障碍[9]。患者需每周3次往返医院进行血液透析治疗，透析间期需要实行严格自我管理如限制液体摄入、长期服用药物、血管通路自我维护等，一旦因自我管理不到位而出现心力衰竭、吻合口狭窄、静脉血栓形成、导管功能不良等并发症，需要再次住院治疗，造成患者生理心理及经济负担。生理心理及经济负担等因素均会导致患者总体幸福感降低。本研究患者在接受运动配合音乐疗法的过程中，运动使得患者获得足够的参与感，弥补其透析间期运动锻炼的不足，患者身体机能、生活质量得到改善；患者之间的积极情绪、运动热情也互相影响，身心状态全面改善，从而减少消极悲观情绪，坚定其对美好生活的向往，总体幸福感明显提高。

3.2 运动-音乐疗法能够改善MHD患者应对方式

本研究显示，干预后干预组患者积极应对得分提高程度明显高于对照组、消极应对得分降低程度明显高于对照组。倪蕾等[10]研究发现，积极应对与消极情绪呈负相关，消极应对则与消极情绪呈正相关。良好的应对方式能够帮助个体成功地解决问题，精神紧张状态得到缓解。干预后患者的应对方式发生了改变，能够主动与他人交流，与病友、亲友、医护的关系更加温馨和谐。分析原因可能是音乐可以减轻各种压力反应，舒缓情绪，调节和激发情趣，使人产生丰富的联想，达到改善与外界交流的目的。规律性有氧运动可增加脑血流量、提高中枢神经系统的兴奋性，提高快乐感与兴奋感，可释放压力、宣泄抑郁情绪，重新唤起对生活的希望[11]。另外，透析过程中在医护指导下进行透析操运动可提高患者的积极性，增强自信，消除静默的透析治疗给患者带来的压抑低迷状态。本研究对MHD患者采用运动-音乐疗法，取得了良好的效果。但是由于人力、物力等资源受限，本研究纳入的病例数、干预实施时间有限，未将生化等客观指标作为评价指标。今后需要加大样本量，纳入生化等客观评价指标，使结果更具可靠性及推广性。