电子胃肠镜在小儿消化道出血中的临床应用

龙梅，朱莉，王潇，罗娜，林小敏，包林林

[贵阳市妇幼保健院（贵阳市儿童医院） 消化科，贵州 贵阳 550003]

儿童消化道出血是一种常见疾病，也是儿科急诊的常见急症之一[1]，可因发病年龄、病因、出血量不同，导致不同的临床危害。因此，对于儿童消化道出血的定位以及病因的诊断就尤为迫切。近年来，随着消化内镜技术的不断发展，消化内镜诊查已成为一种安全、有效的检查和治疗手段，可为儿童消化道出血提供准确的定性及定位诊断[2-3]。本文回顾性分析本院123例因消化道出血住院的患儿，了解内镜下不同年龄阶段儿童消化道出血的病因及临床表现。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月-2018年9月贵阳市儿童医院消化科因消化道出血住院的患儿123例。其中，男71例，女52例，年龄1个月～13岁9个月，病程1 d～1年。以呕血、便血（包括黑便及便中带血丝）、腹痛为临床表现入院。

儿童消化道出血发病年龄分段情况：婴儿期26例（21.1%）、幼儿期31例（25.2%）、学龄前期38例（30.9%）和学龄期28例（22.8%），好发于学龄前期，平均发病年龄（4.55±3.90）岁。上消化道出血105例，下消化道出血18例。上消化道出血年龄分段情况：婴儿期 20.9%（22/105），幼儿期22.9%（24/105），学龄前期32.4%（34/105），学龄期 23.8%（25/105），临床以单纯以呕血73例、单纯便血或黑便35例、呕血及便血15例和腹痛17例为主要表现。所有患者均排除外科性消化道出血、急性感染性胃肠炎和胃肠外疾病如凝血功能异常导致的消化道出血。

1.2 研究方法

根据婴儿期、幼儿期、学龄前期和学龄期进行分组，了解内镜下不同年龄阶段消化道出血的病因及出血部位。进一步观察不同病因与外周血红细胞（red blood cell，RBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）和红细胞压积（hematocrit，HCT）的关系。

1.3 诊断方法

所有患儿均进行内镜检查，根据《内镜诊断与鉴别诊断图谱：下消化道》作为诊断标准[4]，行血常规、肝、肾和凝血功能等检查；直肠结肠炎和直结肠息肉患儿均由病理活检确诊；Meckel憩室患儿给予胃镜及结肠镜检查未见出血灶，经发射型计算机断层扫描（emission computed tomography，ECT）99mTCO4-核素显像确诊；食管裂孔疝及胃扭转内镜诊断后，患儿通过X线钡餐检查确诊。

1.4 器械

选择Olympus GIF-XQ 260胃镜、Olympus CFV180型电子肠镜及相关附属器械。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计数资料以例数或百分率表示，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，部分计量资料比较采用单样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 内镜检查消化道出血定性诊断

2.1.1 105例胃镜检查上消化道出血原因出血性或糜烂性胃炎27例（25.7%），胃溃疡28例（26.7%），十二指肠球部溃疡19例（18.1%），食道溃疡8例（7.6%），过敏性紫癜6例（5.7%），食道胃底静脉曲张5例（4.8%），贲门撕裂3例（2.9%），胃扭转3例（2.9%），食道裂孔疝2例（1.8%），复合溃疡4例（3.8%）。见图1。

2.1.2 18例下消化道出血原因Meckel憩室7例（38.9%），直肠结肠炎5例（27.8%），肠息肉4例（22.2%），过敏性紫癜2例（11.1%）。见图2。

图1 各种原因的上消化道出血胃镜下所见Fig.1 Gastroscopy findings of various causes of upper gastrointestinal bleeding

图2 各种原因的下消化道出血胃镜下所见Fig.2 Gastroscopy findings of various causes of lower gastrointestinal bleeding

2.2 不同年龄段消化道出血病因

不同年龄段消化道出血病因见表1和2。

2.2.1 婴儿期消化道出血原因上消化道出血22例，下消化道出血4例。上消化道出血原因：出血性或糜烂性胃炎11例（50.0%），胃溃疡3例（13.6%），胃扭转3例（13.6%），食道溃疡2例（9.1%），食道裂孔疝2例（9.1%），十二指肠球部溃疡1例（4.6%）。下消化道出血原因：直肠结肠炎4例（100.0%）。

2.2.2 幼儿期消化道出血原因上消化道出血24例，下消化道出血7例。上消化道出血原因：出血性或糜烂性胃炎7例（29.2%），胃溃疡5例（20.8%），十二指肠球部溃疡5例（20.8%），食道溃疡2例（8.3%），贲门撕裂2例（8.3%），过敏性紫癜1例（4.2%），食道胃底静脉曲张1例（4.2%），复合溃疡1例（4.2%）。下消化道出血原因：Meckel憩室息肉3例（42.8%）、直肠结肠炎1例（14.3%）、肠息肉2例（28.6%），过敏性紫癜1例（14.3%）。

2.2.3 学龄前期消化道出血原因上消化道出血34例，下消化道出血4例。上消化道出血原因：胃溃疡13例（38.2%），出血性或糜烂性胃炎6例（17.6%），十二指肠球部溃疡4例（11.8%），过敏性紫癜4例（11.8%），食道溃疡2例（5.9%），食道胃底静脉曲张2例（5.9%），贲门撕裂1例（2.9%），复合溃疡2例（5.9%）。下消化道出血原因：Meckel憩室2例（50.0%），直肠结肠炎肠息肉1例（25.0%），过敏性紫癜1例（25.0%）。

2.2.4 学龄期消化道出血原因上消化道出血25例，下消化道出血3例。上消化道出血原因：十二指肠球部溃疡9例（36.0%），胃溃疡7例（28.0%），出血性或糜烂性胃炎3例（12.0%），食道溃疡2例（8.0%），食道胃底静脉曲张2例（8.0%），过敏性紫癜1例（4.0%），复合溃疡1例（4.0%）。下消化道出血原因：Meckel憩室2例（66.7%），肠息肉1例（33.3%）。

2.3 消化道出血定位诊断

上消化道出血部位：胃体43处（36.1%），胃窦39处（32.8%），十二指肠球部16处（13.5%），食道14处（11.8%），十二指肠降部4处（3.3%），胃窦及十二指肠球部3处（2.5%）；下消化道出血部位：小肠处7例（30.5%）、升结肠处1例（4.3%）、横结肠处1例（4.3%）、降结肠处1例（4.3%）、乙状结肠处6例（26.1%）、直肠处7例（30.5%）。

2.4 不同病因与外周血RBC、Hb和HCT的关系

出血性/糜烂性胃炎、胃溃疡、过敏性紫癜对患儿外周血RBC、Hb和HCT与正常值比较影响不明显，但十二指肠球部溃疡、Meckel憩室、食道胃底静脉曲张导致的消化道出血，其对外周血RBC、Hb和HCT影响较大，与正常值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表1 儿童胃镜检查上消化道出血病因与发病年龄的关系 例Table 1 Relationship between the age and causes of upper gastrointestinal bleeding in children by gastroscopy n

表2 儿童下消化道出血病因与发病年龄的关系 例Table 2 Relationship between the causes of lower gastrointestinal bleeding and age in children n

表3 不同疾病导致消化道出血与外周血RBC、Hb和HCT变化Table 3 Changes of RBC, Hb and HCT with gastrointestinal bleeding caused by different diseases

3 讨论

儿童由于生长速度加快，胃肠道负担相对过重，加之不良饮食及生活习惯和学习压力大，使儿童、青少年慢性胃炎、溃疡病的发病率逐年增加。随着儿童消化内镜检查的开展，儿童消化道出血诊断技术明显提高[5]。本研究纳入123例各年龄阶段消化道出血患儿中，学龄前期儿童发病人数为38例，占儿童时期消化道出血发病人数的30.9%，幼儿期发病人数31例，占儿童时期消化道出血发病人数的25.2%，提示儿童时期消化道出血发病年龄以学龄前期及幼儿期好发。儿童消化道出血平均发病年龄（4.55±3.90）岁，临床以呕血、便血、腹痛为首要症状，内镜检查结果显示，上消化道出血105例，下消化道出血18例，提示儿童上消化道出血发病率明显高于下消化道出血。进一步分析儿童上消化道出血发病率，分别为学龄前期34例（32.4%）、学龄期25例（23.8%）、幼儿期24例（22.9%）、婴儿期22例（20.9%），好发年龄为学龄前期及学龄期，符合近年来儿童消化道出血多见于学龄前和学龄儿的报道[6]。

儿童消化道出血的病因复杂[7]，消化性溃疡仍是儿童期上消化道出血的主要原因[8]。胃镜为上消化道疾病提供直观、可靠、及时和安全的诊断方式[9]。本研究提示，儿童时期胃镜下上消化道出血原因以胃溃疡28例（26.7%）、出血性或糜烂性胃炎27例（25.7%）和十二指肠球部溃疡19例（18.1%）最为常见。各年龄阶段儿童消化道出血发病原因多有不同[10]。本研究提示，婴儿期以出血性或糜烂性胃炎、消化性溃疡、消化道发育畸形最为常见，幼儿期、学龄前期、学龄期以消化性溃疡、出血性或糜烂性胃炎、过敏性紫癜最为常见，而消化性溃疡、食道胃底静脉曲张的发病率随年龄增加逐渐增高。结肠镜是诊断下消化道出血的重要手段[11]。本研究提示，下消化道出血病因常为Meckel憩室7例（38.9%），直肠结肠炎5例（27.8%），肠息肉4例（22.2%），过敏性紫癜2例（11.1%）。其中，7例不明原因消化道出血患儿，在胃镜及结肠镜检查中未发现明确出血灶，经过ECT99mTCO4-核素显像确诊为Meckel憩室。

消化道出血按部位分为上消化道出血和下消化道出血，前者指屈氏韧带以上消化道出血，包括食道、胃、十二指肠、胰腺和胆道出血，后者指屈氏韧带以下小肠和大肠[12]。小儿时期消化道发育不完善，黏膜容易受损，消化道出血的部位难以明确，胃镜是诊断及治疗儿童上消化道出血的重要手段[5]，而结肠镜是确诊直肠、结肠、回肠末段出血病变部位和性质的主要方法[13]。本研究提示，小儿消化道出血部位常见于胃体36.1%、胃窦32.8%、十二指肠球部13.5%；结肠镜下儿童下消化道出血部位以直肠30.5%和乙状结肠26.1%常见，与文献报道结肠镜下下消化道出血部位以直肠、乙状结肠等相似[14]。本组病例小肠出血患儿经胃镜及肠镜检查未见出血灶，通过ECT99mTCO4-核素显像提示小肠出血后确诊。

不同原因导致的出血量和临床危害均不同[15]。长期慢性消化道失血导致患儿生长发育落后，生活质量下降，急性消化道大出血可出现昏厥、血压下降，甚至危及患儿生命安全[16]。本研究提示，出血性或糜烂性胃炎、胃溃疡、过敏性紫癜对患儿外周血RBC、Hb和HCT影响不明显，但十二指肠球部溃疡、Meckel憩室、食道胃底静脉曲张导致的消化道出血，其对外周血RBC、HB和HCT影响较大，与正常对照值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），应引起临床医师高度重视，而食道溃疡、胃扭转及食道裂孔疝导致的消化道出血对外周血RBC、Hb和HCT等影响不大，可能与病例样本量不大有关，需增加临床样本量，进一步证实。

电子胃肠镜检查为儿童消化道出血定性、定位诊断的首选方法，不仅能直观、准确地发现病因，而且能得到及时有效的治疗，值得临床推广应用。