尿激酶联合微创穿刺外引流治疗慢性硬膜下血肿的临床效果

董虹廷，于 东，王华民，齐平建

慢性硬膜下血肿(CSDH)是神经外科常见疾病之一，自从Virchow于1857年详细描述该病之后，其病理机制、诊断和治疗方法一直为人们所关注。CSDH的治疗包括药物治疗和手术治疗。由于自然吸收的CSDH极为少见，手术治疗成为多数学者公认的最为有效的治疗方式。随着微创技术的发展，微创穿刺引流术因其相对安全、创伤小、有效等优点被多数神经外科医生所推荐[1]。但其复发率、术后治愈率与传统手术比较，并无改善。有研究认为，CSDH的复发与血肿大小密切相关[2]。尿激酶是可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统的酶蛋白，已广泛应用于血栓栓塞性疾病的溶栓治疗。本研究旨在探究尿激酶联合微创穿刺外引流治疗CSDH与单纯行微创穿刺外引流治疗CSDH的优劣差异，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年10月～2018年10月我院收治的CSDH患者62例，随机分为对照组(30例)和观察组(32例)。对照组中，男16例，女14例，年龄(57.32±10.61)岁，血肿量(60.48±11.33)ml。观察组中，男15例，女17例，年龄(58.21±10.02)岁，血肿量(60.33±11.21)ml。两组患者一般资料具有可比性。本研究已获得医院临床伦理委员会批准，患者均已签署知情同意书。

1.2纳入和排除标准 纳入标准：①符合CSDH的临床诊断标准[3]且经磁共振成像(MRI)或计算机断层扫描(CT)确诊；②患者意识清晰，能配合问卷调查。排除标准：①依从性较差患者；②对本研究所用药物过敏患者；③严重肝肾功能不全、肺功能不全、恶性肿瘤等患者。

1.3治疗方法 两组患者均采用微创穿刺外引流术治疗，根据头颅MRI或CT检查结果选择血肿宽度最大处为穿刺点，常规局部麻醉后，电钻上连接YL-1穿刺针，并垫1～2个垫片(根据头颅厚度)，迅速穿刺至硬膜下血肿腔后更换为喷洒状针芯，接2根引流管，37℃、0.9%氯化钠注射液冲洗血肿腔直至液体变淡，拔出针芯，更换为塑料锁帽，引流袋接侧方引流管。在此基础上，观察组患者手术结束后立即予以尿激酶(丽珠集团丽珠制药厂生产，国药准字：H 44020646，规格：10 000 U/瓶)30 000 U注入血肿腔，夹管1.5 h，术后第1天、第2天相同剂量尿激酶注入，夹管1.5 h后开放引流管；对照组引流管放置3～5 d后，引流液变成清亮或淡红色后拔出引流管。

1.4观察指标 观察两组相关手术指标，术后1个月日常生活能力量表(ADL)评分、神经功能缺损(CSS)评分、复发及并发症发生情况。①相关手术指标包括住院时间、拔管时间及术后引流量。②ADL评分评价患者生活自理能力，分值越高，自理能力越强；CSS评分评价患者神经功能缺损情况，分值越高，缺损情况越严重。③术后并发症包括再次手术、再出血、气颅、感染等。

2 结 果

2.1两组患者相关手术指标比较 见表1。观察组住院时间及拔管时间均短于对照组，微创穿刺外引流量大于对照组，两组比较差异显著(P<0.01)。

表1 两组患者相关手术指标比较

2.2两组患者ADL及CSS评分比较 见表2。两组术前ADL及CSS评分比较，均无显著差异(P>0.05)，两组术后ADL评分均较治疗前升高，CSS评分均较治疗前降低，且观察组升高及降低幅度均大于对照组，均有显著差异(P<0.01)。

表2 两组患者ADL及CSS评分比较分)

注：与本组手术前比较，*P<0.01

2.3两组患者复发及并发症情况比较 观察组患者中2例(6.25%)复发，对照组患者中8例(26.67%)复发，观察组复发率低于对照组，经Fisher精确检验，P<0.05。观察组并发症发生率为18.75%，低于对照组的43.33%，有显著差异(χ2=4.40，P<0.05)，见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

随着社会老龄化的日益加剧，CSDH的发病率逐年上升。多年来，经过临床学者对该病发病机制、诊断、治疗的不断探索和微创技术的不断发展，微创穿刺外引流术由于其手术效果好、安全性高、创伤小等优势成为CSDH手术治疗的首选方式。但也有研究指出，部分患者术后复发率高、术后神经功能恢复不甚理想[4]。因此，进一步探索可有效降低患者术后复发率、改善患者预后的治疗方式，成为神经外科医生关注的重点。CSDH患者术后的血肿量是导致疾病复发的关键因素，尿激酶由于良好的溶栓效果而广泛应用于临床。

本研究中，观察组住院时间、拔管时间均明显短于对照组，微创穿刺外引流量明显大于对照组。可能原因为尿激酶可溶解CSDH血肿腔中局部血凝块，纤维蛋白溶解导致凝块进一步液化，使引流通畅；其次尿激酶本质为酶蛋白，注入血肿腔后可增加血肿腔内胶体渗透压，使血肿引流量进一步升高；同时随着引流量的增多，血肿腔内炎性介质及血管内细胞生长因子(VEGF)迅速减少甚至消失，抑制VEGF诱导的血管形成和由炎性介质引起的毛细血管渗血，使拔管时间和住院时间进一步缩短。景慎东等[5]在探讨尿激酶用于微创手术治疗CSDH时发现，尿激酶组拔管时间和住院时间明显短于对照组，与本研究结果一致。

另有研究发现，几乎所有CSDH患者术后影像学检查都存在术后血肿残腔，残腔中可能过多存留促纤维激活物是导致复发的主要原因之一[6]。多数CSDH患者年龄偏大，组织弹性差，大脑实质复位困难，脑部神经功能易受损。本研究中，观察组复发率及并发症发生率均明显低于对照组，同时观察组ADL评分明显高于对照组、CSS评分明显低于对照组，表明尿激酶联合微创穿刺外引流治疗CSDH能更有效地促进患者神经功能恢复，术后复发率更低。尿激酶为高效血栓溶解剂，可通过激活内源性纤维蛋白溶酶原迅速溶解血栓的纤维蛋白，有效清除血肿腔内纤维蛋白，消除复发因素，有利于脑复位，改善患者的神经功能；同时通过微创穿刺外引流术将血肿液引流至体外，可有效缓解血肿液的高纤溶状态，避免因纤溶亢进和引流不畅而引起术后血肿复发，并阻断因纤溶亢进引起的再出血，降低因血肿增大而再次手术率[6]。

综上所述，尿激酶联合微创穿刺外引流治疗CSDH，可明显减少患者术后血肿量，缩短住院时间，提高患者日常生活能力，减少术后复发及并发症发生率。