试论异地医保结算平台在医院医保管理中的应用现状及存在的问题

谢志纳 王延玲 廖春花

【摘 要】 伴随城市化进程的日益加快，人口异地流动迁徙越发频繁，从而使得异地就医问题逐渐成为了医保管理的一大难点。文章从异地医保结算平台在医院医保管理中的应用现状出发，分析了其存在的问题，然后在此基础上提出了相应的建议，旨在能够给予相关人员一定参考与借鉴，合力解决异地医保结算平台存在的问题，使地医保结算平台的作用更充分地发挥出来。

【关键词】 异地就医;异地医保结算平台;医保管理

【中图分类号】R821.4+2

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2019）18-275-01

在城市化进程日益加快的时代背景下，借助日益便捷的各种交通工具，使得人口异地流动迁徙变得越发频繁，人们异地务工、异地安置、异地学习等情况已经成为普遍，再加之全国各地医疗资源分布并不均匀，从而使得异地就医情况也变得非常普遍，而异地就医势必会联系到异地医保结算平台，自此异地医保结算平台成为了解决异地就医问题的重要举措。但异地医保结算平台在实际应用过程中还存在着诸多不足，亟待解决完善。

1 异地医保结算平台应用现状

事实上，早在2009年，在医药卫生改革相关意见中，国务院就明确指出应将异地退休安置人员作为重点，对现有的异地医保结算服务进行改进。伴随异地医保结算服务工作的不断发展，截至2018年9月底，全国跨省异地就医定点医疗机构数量为13995家，借助异地医保结算平台，累计实现跨省异地就医直接结算106.3万人次（其中新农合11.2万人次），医疗费用256.1亿元（其中新农合19.5亿元），基金支付150.2亿元（其中新农合8.2亿元），基金支付比例58.6%。国家平台备案人数313万。可以看到异地医保结算平台应用在异地就医问题的解决中作出了巨大的贡献。

借助异地医保结算平台，一是能够将医院费用信息系统与各地的医保政策有机地结合在一起，使得医院的医保管理不但能够进行财务管理，还能够结合异地医保政策，对相关费用实现全面管理。比如借助异地医保结算平台，能不够即时查询各种管理指标，便于统计分析异地医保数据，便于结合异地医保政策控制住院人次、自付率、药费比、次均费用等项目。借助异地医保结算平台，二是便于全面审核异地就医人员从入院直至出院的整个过程中的病历及各种费用项目。异地医保结算平台能够结合不同的医保政策，汇总每位患者费用清单的相同项目，重点检查出入院标准是否符合，医嘱、报告单、非等各项信息是否一致，昂贵耗材及贵重药品的使用情况、限定用药对于参保地的要求是否符合等。

2 异地医保结算平台应用过程中存在的问题

2.1 转诊备案申请手续繁琐

跨省异地就医转诊手续的办理目前需要提供相关证明材料和申报表，然后经本地医疗保险经办机构进行审核盖章以及稽核登记、信息上传。而大部分的手续申报目前更多还是采用的手工模式和纸质传递，不仅手续多，而且流程长，服务体验极差，从而使得许多异地就医人员由于转诊备案申请手续过于繁琐而直接放弃了通过异地医保结算平台进行异地医保结算，仍然选择先垫付现金然后再回到参保地进行报销这种方式。部分省份为了保证本地区的医疗资源，往往会选择将转外就医费用的报销比例降低等方式，对本地区参保人到外省就医进行限制，从而一定程度上阻碍了异地医保结算平台的应用进程。

2.2 数据传输速度较为缓慢

网络系统是异地医保结算平台的根基，传输速度快而稳定的网络系统是异地医保结算平台实现顺利运行的前提。但异地医保结算平台在医院医保管理中的实际应用中市场会出现受网络系统不稳定而导致数据传输速度较为缓慢的问题，很容易造成异地就医患者信息的缺失，进而使得医院登记失败。同时也会使得异地就医患者在进行异地医保结算时候的等候时间不得不因此而延长，漏报、错报等情况时不时发生。再加之省际之间异地医保结算平台缺乏互联互通，从而造成参保人员的医保信息的即时传输与实时共享那一真正意义上实现，从而无形延长了参保人员申请和处理异地医保结算的周期。

2.3 各地医保政策并不统一

由于各地医保管理部门在对相关医保政策进行制定的时候，往往是基于本地医保具体情况来进行制定的，那么这就势必会导致各地医保政策并不统一的问题，从而使得各地参保人员在就医的时候不论是起付线，又或是报账比例等等，都会存在着较大的差异，从而给异地医保结算平台的应用带来了诸多阻碍。在医保政策的差异下，虽然有异地医保结算平台，但异地医保结算仍然非常复杂。那么对于医院医保管理者而言，在对各地参保患者的相关保障项目进行分类核对的过程中，很可能就出现了漏报或错报的情况，从而给患者及医院带来不必要的损失。

2.4 异地医保结算环节过多

在异地医保结算过程中，异地就医人员的费用信息要依次经过就医地医地经办机构→就

医地省级异地就医结算系统→国家异地就医结算系统→参保地省级异地就医结算系统→参保地经办机构等环节进行传递、核算以及上传，一旦其中任何一个环节发生了问题，都会使得结算无法顺利完成。而且伴隨越来越多异地就医患者利用异地医保结算平台进行医疗费用结算的时候，异地医保结算环节过多问题将越发突显出来。

3 结语

鉴于异地医保结算平台在医院医保管理中的重要作用，研究分析异地医保结算平台在医院医保管理中的应用现状及存在的问题具有尤为重要的意义。针对异地医保结算平台应用过程中存在的问题，建议应从简化转诊备案申请手续、提升异地医保结算平台性能、逐步健全异地保险政策、简化异地结算环节等几个方面着手加以解决。

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