五级电子病历应用系统在医政管理中的作用

田维娟

[摘要] 现代化科学技术的不断发展使传统的病历设置形式无法满足医院信息系统的发展需求。为营造良好的医疗活动管理氛围，医院应注重应用电子病历，其能够转变病历管理模式，促进医院医疗质量管理以及医疗运行管理的变革。本文就医院战略环境、医院信息化建设关键性收益、实施卫生信息工作的范围和目标、医院五级电子病历建设工作、实施变革开展的活动等展开讨论，旨在阐述五级电子病历应用系统在现代医政管理中的具体应用及实践。

[关键词] 电子病历;医疗卫生信息化;医政管理;作用

[中图分类号] R197.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（c）-0181-04

[Abstract] With the continuous development of modern science and technology， the traditional medical record setting cannot meet the development needs of hospital information system. In order to create a good atmosphere of medical activity management， hospitals should pay attention to the application of electronic medical records， which can transform the medical record management mode and promote the reform of hospital medical quality management and medical operation management. This paper discusses the strategic environment of hospitals， the key benefits of hospital informatization construction， the scope and goal of implementing health information work， the construction work of five-level electronic medical record in hospitals， and the activities of implementing reform， aiming to elaborate the specific application and practice of five-level electronic medical record application system in modern medical administration management.

[Key words] Electronic medical record; Medical and health informatization; Medical administration management; Role

卫生信息化是卫生事业发展的必然要求，是深化医改工作的必要手段，是实现医改目标的必经之路，因此基层医疗卫生机构的信息化和医疗卫生的信息化要加快推进。面对日新月异的信息化时代，卫生系统应当及时更新观念，宏观把握，以不断创新的精神扎实推进卫生信息化建设。现代科技的发展使传统的病历设置形式无法适应医院信息系统的发展需求，因此出现了工作效率较低等问题[1-3]。在可持續发展过程中，现代医院强调对电子病历的应用即是为了创造良好的医疗管理活动氛围，并最终转变病历的管理模式，从而使医政管理状态达到最佳。本文从建设五级电子病历应用系统入手，旨在探讨五级电子病历在现代医政管理中的应用及实践。

1 医院战略环境

1.1 医院运营环境

同济大学附属普陀人民医院（筹）（以下简称“我院”）、上海市普陀区人民医院（上海市纺一医院）于1933年创建，为综合性的二级甲等医院。医院临床科室、医技科室设置齐全，核定784张床位。医院有1041名职工，拥有磁共振、64排螺旋CT、数字平板DSA、ECT、高压氧舱等大型设备，是全国综合性医院中医药工作示范单位;其中中医科是上海市示范中医科，普外科（肠外与肠内营养专业方向）为上海市医学重点专科，康复医学科、心血管内科、耳鼻咽喉科、眼科、呼吸内科、神经内科、护理学科、麻醉科则是区医学重点专科。目前，我院正打造一流的康复医院。我院与美国哈佛大学公共卫生学院有近35年的科研协作项目，我院是安徽医科大学临床医学院、江苏大学、蚌埠医学院教学医院，还是上海健康医学院、湖南南华大学护理学院等多所医学院校的实习基地。我院是普陀区红十字医院，设立了于井子博爱慈善专项基金等爱心援助项目，成立了“患友之声”管理委员会。先后荣获“全国卫生文明先进集体”“全国医院文化建设优秀成果奖”“上海市质量管理奖”、首届“普陀区区长质量奖”等荣誉称号，并连续十一届被评为“上海市文明单位”。

1.2 医院管理结构

医院管理实行的是党委领导下的院长负责制。院长由医院党委领导，医院的医疗、教学、科研和行政管理等工作全面由其负责。医院建立战略管理委员会以及由中层干部、职工参加的战略管理组，通过“四步连动、循环计划、全程检测”，对战略制订和实施进行全过程管理;医院明确战略制订的职能部门以及信息的类别、输入、分析方法、关键因素及责任部门;通过PEST宏观环境分析、多项对比和制衡分析、SWOT的内部环境分析，确定长期、中短期绩效目标、调整目标以及绩效指标内容;建立了医院、科室、岗位三级绩效指标评价体系，将战略目标分解为21个可测量的绩效指标，以年度目标责任书和目标任务分配表的形式，量化到各个部门和岗位。医院从职能纬度展开战略规划，形成医疗服务战略、科教战略、人才战略、信息建设战略、项目建设规划，通过信息系统对各层次绩效考核的进行分析统计，识别改进机会，确保医院战略目标的落地;通过信息科技数据统计、财务报表或调查的方式获取战略实施的人力资源、财务资源、设备设施资源的配置。

2 医院信息化建设关键性收益

2018年4月，国家卫健委发布了《全国医院信息化建设标准与规划（试行）》，旨在为促进和规范全国医院的信息化建设，这标志着全国健康医疗系统进入信息化、智能化时代。科技的快速发展使信息化技术被越来越多地应用于各行业[4-5]。医院信息化的建设过程是一个不断发展、不断创新的过程，医院信息系统（HIS）、PACS、LIS、电子病历、后勤物资、医保等系统的外部接口等模块在大多数医院已经被建设完成。信息化在医院中的支撑作用也非常明显，其有着很明显的直接效益[6-8]。根据2017年3月山东省医院协会信息管理委员会发表的调查数据来看，2010～2016年，医院信息化建设的整体水平有较大提高，突出表现在以电子病历作为核心的临床信息系统和自助医疗服务系统[9]。从建设面向患者的自助移动服务平台，到升级医院内部信息化管理平台，所有的医疗行为、就医流程都是在信息系统的支持下进行的，不仅实现了闭环管理，规范诊疗行为，更是最大程度减少患者不安全事件发生，提高医政管理质量。通过自助的医疗服务系统建设，患者可以进行网上自助预约、自助咨询，可以为患者推送检验检查报告，自助打印报告等，缩短了患者就诊时间，避免患者反复往返折腾，大大提升了患者就医体验，医院患者满意度有所提升。

3 实施卫生信息工作的范围和目标

3.1 信息工作组织结构

信息工作组织结构。见图1。

3.2 信息工作汇报链

医院卫生信息工作设分管副院长1人，科长1人，副科长1人，科员17人，分别负责医院病案、统计、图书馆运行及全院网络系统的应用管理和维护管理。日常工作由信息科科长向分管院长汇报，分管院长直接对常务副院长负责，常务副院长直接对院长（法人代表）负责。特殊事项需要上报医院党委会讨论通过。

3.3 信息科职责和工作范围

医院信息科负责制订医院信息化建设的计划，具体包括医疗信息资料的收集、整理、汇总、传递、分析、上报以及给医疗第一线提供对应的医疗信息咨询服务;医院病案管理科负责病案（包括电子病案）的收集、整理、建档、借阅及管理，并且为需要原始病案的患者提供复印服务，为有关部门提供原始病案借阅等;医政指标信息数据统计及上报;图书馆管理及运行;医院信息网络系统的建设管理和维护;中心机房的建设维护管理;全院数据库系统、职工内部平台（OA）的建设和HIS建设维护;负责建设医院五级电子病历系统应用工作;自助信息机器日常维护;保障全院信息系统安全运行;指导医务人员正确使用医院软件系统，为临床医疗护理服务提供信息支持;为领导提供科学决策依据等。

3.4 卫生信息工作的角色地位

作为现代医院建设的一个组成部分，信息科在医院的发展过程中承担和发挥着巨大的作用。其能够为临床医生的办公条件提供便利，使医院整体的的工作效率提高。近年来，随着信息技术的飞速发展，信息科在医院中的地位和作用也发生相应的变化[10-12]。信息科是一个具有多学科、多专业和多职能特点的综合性管理学科，发挥好其作用是医院各项工作顺利发展的关键。随着信息科学技术的不断发展，医院信息管理将会具有更为广阔的前景[13-14]。利用现代化的信息科技技术加快建设医院的数字化，不断提高医院的管理水平已成为现代化医院的一个重要标志。

4 医院五级电子病历建设工作

4.1信息系统数据源采集及应用

五级电子病历是临床信息系统建设中的核心内容[15-16]。通过在医生工作站（CIS）、护士工作站（NIS）、HIS、電子病历系统（EMR）等系统上进行数据收集、传报、分析，并与其他相关单位在网络层面上实施数据共享，如：上海市卫生计生委员会的15项应用;普陀区信息中心及区疾控、区财政局的7项应用;与其他医疗单位实施区域数据共享的5项应用等数据来源。以电子病历和电子健康档案为核心的区域卫生信息网建设，能够使医疗卫生机构互联互通、业务数据源头采集、监测数据自动生成模式实现。

4.2 整合不同数据源提供信息

全面改造医院在用的HIS、LIS、RIS、EMR、NIS等系统，完成临床数据中心建设，开发无线应用，新建微信和APP应用。整合医院各管理应用系统，建成全院统一的应用平台。将原卫生部的电子病历基本架构与数据标准作为规范内容，借助HL7 CDA构建结构定义，而全面的医疗信息描述模型则采用HL7 V3信息参考模型（RIM）构建，管理和共享方式需通过IHEXDS建立，最终使医院的信息化建设再上新台阶。

4.3 从信息中构建意义

电子病历是能够存储、管理、传输和重现医疗记录的一种病历记录形式，且通过电子方式保存个人的终生健康状况和医疗保健信息，其中涉及到了患者信息的采集、存储、处理以及利用，在医疗中是主要的信息源，其提供的服务能够超越纸张病历[17-22]。以原卫生部颁布的《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》作为评估依据，结合上海实际，对卫生部的分级评估指标项进行解释和细化。从卫生部角色的评估映射到对应用系统、功能等7个维度的综合评估。使《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》与《电子病历应用系统功能规范》实现更紧密地衔接。使评价指标更全面、更合理，涵盖电子病历应用所涉及的主要系统与主要功能，使评价方法更具备可操作性，评估后让用户明了所存在的不足与建设发展方向。可及性：确保评价指标内容可获得、可衡量、可操作;应用性：评估标准要能体现推进EMR应用和提高的作用，且需与公立医疗机构体制机制改革3年行动计划有机结合，支撑医院实现新机制。

4.4 需要实现的组织变革

4.4.1 人性化服务  “以病人为中心”作为切入点，优化门诊一卡通、预约登记、自助服务等业务流程，建立统一的服务窗口、门户网站、呼叫中心，实现服务前移、预约管理、提醒服务、咨询管理和投诉管理等，着力解决相关传统弊端，全面提升服务质量。

4.4.2 智能化诊疗  其核心为医嘱，通过构建完善的临床信息系统以及人性化的临床数据展示，避免医疗差错的发生，减少医疗纠纷时间，进而提高医疗质量。利用信息技术，将各种现代技术（如移动医生站等）、自动化设备以及自动化系统引入到医院数字化的建设中，实现无线化及自动化管理，从而减轻工作强度，提高工作效率，建成数字化医院。

4.4.3 科学化管理  将医院管理的有关业务流程进行电子化，建设和应用全新的管理知识库，利用信息化数据的采集、分析、统计、辅助决策功能，建立强大的管理系统、诊疗数据仓库系统、综合绩效评价系统和辅助决策支持系统。聚焦医疗质量、运营节能、成本核算，使医院呈集团化发展。

5 实施变革开展的活动

5.1 信息化在促进医疗质量和融合医疗健康数据中的作用

五级电子病历比原先的三、四级电子病历增加了3个维度，具体如下：第一维度：电子病历系统功能点的覆盖以及完备情况;第二维度：电子病历系统各功能点的实际有效应用范围;第三维度：电子病历系统中数据、信息的质量水平。医疗机构要定期组织人员外出培训，或邀请专家来院授课，部分信息人员与各病区进行点对点负责制，这就需要院部制订实施工作计划和目标，由分管副院长牵头，每周召开专题会议，确保各项工作落实到位。

5.2 医院现有信息系统以及电子病历系统并存及协同工作中的问题解决

各个医院的信息系统建设已经开展了很多年，各项日常业务已均被覆盖。如果电子病历系统是由医院的信息系统公司在研发，那么就能够保证其与现有的系统并存且具有协同功能。如果信息系统公司与系统公司并不是同一家公司，而且采用的技术也不同，那么运行环境的要求以及两家并存的模式就应该明确，其在医院应用中的一致性必须确保。在模式并存的情况下，可以将原来的信息系统架构作为核心，插件则是医嘱书写功能，通过信息系统架构进行调用，将其集成到信息系统中，这样就确保了电子病历系统的独立性，一旦信息系统发生了故障，那么电子病历系统则不会受到影响，同时也区分了两家公司各自的责任。在并存模式中，资源整合的架构也可以选择电子病历系统，通过接口将其他系统中的相关数据、影像和报告调用过来，在临床中将其作为一个整体应用，其对电子病历系统标准的要求相对较高，工作量也相对很大。这种模式建立了医院各个系统既可以独立运作又需要相互协调工作的架构，使医院各个系统的升级和更换以及整体工作的稳定性能够被保证，既可以为医院节约系统软件的费用，又能够降低医院信息系统的维护工作量，且有利于数据的集中和资源共享，能够促进医院信息系统的整体规划及后续业务拓展。

5.3 要建立以“公益性”为核心、以信息化为手段的绩效考核体系

形成比较科学规范的医院管理体制、运行机制、监管机制和补偿机制，促进五级电子病历系统全面推开，全体医务人员乐于接受，改变行医模式，实施电子病历系统。加大考核力度，将应用五级电子病历系统作为医务人员绩效考核指标之一，有效推动落实。在具体的实施过程中，将医务科作为核心，信息科给予相应的配合，开展需求调研、准备模版、项目匹配、数据准备、操作培训和考核等工作。电子病历系统与医务工作者的关系密切，医务科要先了解医生工作的具体流程及需求，然后再开展相应的工作。在这个过程中，信息科也应该参与，这样就可以确保工作的相关性及进度，其中电子病历公司则主要承担具体事务的实施。操作培训和考核流程通过确认、调整完大致程序后，医务人员就可以通过医务科的组织而进行相关操作培训。培训完成后，相应的考核则由医务科、人事科和信息中心共同組织，只有通过考核后才可以开放相应系统中的权限。应该将考核和培训作为医院的日常管理工作。

5.4 电子病历管理流程改造，预防病历书写差错，提高医疗质量

改造医院门诊、住院电子病历系统，提高门诊、住院病历的书写质量，建成较为全面的临床路径信息系统。医院各类治疗、检查、用药医嘱管理实现全流程电子化，各项业务信息形成闭环管理，进而达到电子医嘱闭环流程效果。

5.5 提高服务质量和患者满意度

信息化手段的充分利用，检查及检验结果查询、推送与互认的推进，移动支付的开展、门诊患者的诊间结算以及出院患者的床旁结算等服务的提供，能够使患者的就医更方便、更快捷。充分发挥互联网、大数据以及人工智能等信息技术的作用，使医疗机构间的信息通道通畅，就诊卡与诊疗信息能够共享，同时形成医联体内一体化的医疗服务，让信息多跑路、患者少跑腿，提高患者满意度，购置硬件设置包括购置自助机、移动客户端口费用、扫描桩等预算费用200万元，纳入全年的预算管理。

医院需要加快信息化建设的步伐，对医院信息化发展的趋势进行跟踪，加强临床信息系统的建设和应用，对业务流程进行最大优化，以优质、高效、低耗为目标，建成以五级电子病历为核心的临床数据中心，努力整合医院的业务及管理信息，实现医院信息应用统一平台，获得国家五级电子病历应用系统医疗单位。

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（收稿日期：2019-05-14  本文編辑：封   华）