重症水痘合并脓毒血症回顾性分析4例

陈莉 彭凌 王福祥 杨柳青 孟令香 吴慧珊

518000深圳市第三人民医院感染科，广东深圳

水痘是水痘-带状疱疹病毒感染所致的常见传染病，会出现发热、皮疹呈多种形态(四世同堂：斑疹、丘疹、疱疹、结痂)、呈向心性分布等临床表现，可有皮疹继发细菌感染、肺炎、肝炎、脑炎等并发症。预后一般良好，但少数患者的病情较为危重，可能会诱发死亡[1]。脓毒症易导致血压下降、心率增快、少尿等表现或多器官衰竭，是重症患者死亡的主要原因之一，其病死率可达20%～50%[2]。现将我院收治的4 例重症水痘合并脓毒血症的临床资料进行回顾性分析，总结导致发展为重症的相关因素，为进一步防治提供参考。

资料与方法

2015年1月-2019年5月收治重症水痘患者4 例。除1 例为4 岁男童外，其他3 例均为女性，年龄28～33 岁。均有“水痘”患者接触史。有基础疾病2 例，既往有“过敏性紫癜、慢性乙型病毒性肝炎”病史1例；另1例有“天疱疮”病史9 个月，起病前口服强的松35 mg/d。均未接种过水痘疫苗。

诊断标准：所有病例符合水痘诊断标准[3]。重症水痘出现肺炎、肝炎、脑炎、脓毒血症、血小板减少、凝血功能异常等表现。

方法：①研究方法：统计重症水痘合并脓毒血症患者4 例的资料，主要包括临床表现、实验室检查、并发症情况，分析发展为重症的因素，并对其治疗方法及转归情况进行探讨。②病原菌鉴定：细菌培养严格依照《临床检验操作规程》实施，部分药敏采用K-B 纸片法，按NCCLS 标准解读结果。其他鉴定及药敏采用3D型微生物鉴定仪。③治疗方法：一般治疗：发热给予物理降温，必要时药物退热；皮疹涂抹更昔洛韦软膏，脓疱予百多邦软膏涂抹；抗病毒：阿昔洛韦5～10 mg/kg，8 h/次；调节免疫：丙种球蛋白20～40 mg/(kg·d)静脉滴注3～5 d；抗菌：予万古霉素、莫西沙星、美罗培南等治疗；对症治疗：血小板＜3×109/L，有出血倾向，输注血小板；出现肝损伤，输注复方甘草酸苷或异甘草酸镁；合并休克，给予多巴胺或肾上腺素升压治疗。

结 果

临床表现：均有发热，体温＞39℃，伴畏寒及寒战，全身皮疹，腹痛1例，皮肤瘀点及瘀斑2 例，心率及呼吸增快、血压下降等休克表现2例。

实验室检查：血培养均确定患者入院前120 min内未使用任何抗菌药物前抽取，见表1。

血培养：例1为溶血葡萄球菌，例2为沙门氏菌；腹水培养：例2 肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种。

并发症：脓毒血症4 例，肝损伤及肺炎各3 例；休克、血小板减少及弥散性血管内凝血(DIC)各2 例；下肢静脉血栓及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)各1例。

表1 实验室检查结果

治疗后转归情况：经积极抢救后患者治愈出院3 例，例2 第3 天转ICU 治疗15 d后死亡。

讨 论

水痘-带状疱疹病毒核心为双链DNA，人是自然界唯一宿主。传染性强，一般儿童多见，容易在幼儿园、学校内流行，成人少见。已有的数据表明，肝功能损伤、肺感染以及心肌炎、脑炎均为重症水痘的并发症[4-5]。一般就诊及时，预后好，但是仍有3%的患儿可继发为重症水痘，导致多器官功能受损，最终危及生命。分析4 例患者发展为重症水痘及合并脓毒血症相关因素：例1，男，4 岁，全身疱疹有瘙痒感，抓挠皮肤破溃诱发感染，导致疱疹脱痂后落疤以及局部皮肤组织感染[6]，发生脓毒血症。例2，女，28 岁，因感染水痘造成免疫低下，后出现播散，波及呼吸道、肠道、肺、肝等，受累脏器局灶性坏死，加上患者有“慢性乙肝及过敏性紫癜”病史，迅速出现血小板急剧减少、DIC，同时感染伤寒(血培养阳性)，出现肝衰竭、肺部感染并发ARDS、胆道感染及继发性腹膜炎(腹水培养阳性)，最终死于感染。例3，女，33 岁，因“天疱疮”使用糖皮质激素，具有抑制免疫反应作用，能抑制网状内皮细胞干扰素的合成，促使病毒在体内增殖及扩散[7]，继发肺炎、脓毒血症及DIC，在感染科重症监护病房抢救24 d。例4，女，32岁，发热、皮疹10 d 入院，皮肤可见较多脓疱，CD4 细胞计数259 个/μL，合并肺部感染、脓毒血症。总结以上可见，未做好皮肤护理、合并其他严重感染、使用糖皮质激素、延误就诊时间是其重症水痘、脓毒血症的主要原因。

在本院门诊水痘患者以儿童居多，基本病程3 d之内就诊，政府及学校高度重视，出现流行时及时停课。成人患者一般未积极就诊。重症水痘发生后，累及多个组织和器官，无法自行痊愈，严重时甚至会诱发死亡[8-9]，给家庭带来较大损失，建议在水痘流行季节及时接种水痘疫苗，另外与水痘患者注意呼吸道及接触隔离，一旦患水痘后积极到医院医治，接受健康教育，做好皮肤护理，避免病情加重。