老年股骨颈骨折患者围术期下肢深静脉血栓形成情况及危险因素分析*

刘谦性，贺地震△，刘 勇

1.陕西省渭南市妇幼保健院 (渭南 714000)；2.陕西省渭南市骨科医院 (渭南 714099)

下肢深静脉血栓(Deep venous thrombosis，DVT)是临床常见的并发症，尤其在骨伤科。老年股骨颈骨折(Femoral neck fracture，FNF)多是骨质疏松症患者的低能量损伤所致的骨科疾病。FNF可引起股骨头的缺血性坏死，严重者甚至致残。下肢DVT作为髋部周围骨折常见并发症，不仅使患者出现运动功能障碍，且严重者并发肺栓塞，危机患者生命安全。有资料显示，静脉血栓栓塞病死率可高达20.8%，占院内病死率的1.9%[1]。同时下肢DVT发生还会消耗极大的医疗资源，增加患者经济负担[2]。因此，预防下肢DVT发生成为骨伤科医师面临的共同难题。实践发现，充分掌握下肢DVT发生高危因素是做好其预防工作的关键前体[3]。笔者通过回顾性研究，分析本院内老年FNF围术期下肢DVT发生特点及影响其形成因素，使本科室临床医护人员对老年FNF围术期下肢DVT发生有较全面的了解，以更好的预防及治疗下肢DVT。

资料与方法

1 一般资料 收集2016年4月至2019年4月在本科室接受手术治疗的286例老年FNF患者临床资料。286例患者中男性102例，女性184例，年龄60～88岁；平均年龄(75.32±6.08)岁。纳入标准：年龄≥60岁，低能量骨折性损伤；受伤后24 h内入院；经CT、MRI确诊为FNF骨折；接受手术治疗；入院前无下肢DVT病史；病历资料完整。排除标准：入院前进行抗凝治疗；病理性骨折；接受保守治疗。

2 研究方法 统计入选者年龄、性别、吸烟情况、体重指数(Body Mass Index，BMI)、Garden分型、骨折后不同时期(术前)下肢DVT发生情况、术前抗凝治疗情况、骨折后24 h时血清D-二聚体浓度、手术方式、麻醉方式、手术时间及术后隐性失血量、术后下肢DVT形成情况等。分析各统计指标与术前和(或)术后下肢DVT形成的关系。

3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件。计量资料组间比较使用t检验；计量资料组间比较使用χ2检验或Fisher精确值法。均以P<0.05为差异具有统计学意义。术前下肢DVT发生与术后下肢DVT发生相关性分析用Risk分析法，以相对危险度为3.0～9.9为强关联性。

结 果

1 老年FNF患者围术期下肢DVT发生特点 286例老年FNF患者术前有21例发生下肢DVT，发生率为7.34%，术后有35例发生下肢DVT，发生率为12.24%。共发现下肢DVT 88处，其中72处(81.82%)位于患肢，其余16处(18.18%)位于健肢；36处形成于股骨近端(40.91%)，52处形成于股骨远端(59.09%)。术前和术后下肢DVT发生部位间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 老年FNF患者围术期下肢DVT发生特点(例)

2 年龄、性别、吸烟、BMI与术前下肢DVT发生关系 见表2。吸烟老年FNF患者术前下肢DVT发生率为12.50%，未吸烟者为4.74%；BMI<25 kg/m2者术前下肢DVT发生率为3.98%，≥25 kg/m2者为15.29%。吸烟者和BMI≥25 kg/m2者术前下肢DVT发生率显著高于未吸烟者和BMI<25kg/m2者(P<0.05)。不同年龄组和不同性别FNF患者术前下肢DVT发生率间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 患者年龄、性别、吸烟、BMI与术前下肢DVT发生关系

3 骨折24 h时D-二聚体水平与术前下肢DVT发生关系 见表3。骨折后24 h D-二聚体水平≤300 ng/ml患者下肢DVT发生率为2.65%，>300 ng/ml患者下肢DVT发生率为10.40%，骨折24 h时不同D-二聚体水平患者术前下肢DVT发生率间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 骨折24 h时 D-二聚体水平与术前下肢DVT发生关系

4 术前下肢DVT发生与术后下肢DVT发生关系 见表4。35例术后形成下肢DVT患者中11例术前即有下肢DVT发生，且8例患者下肢DVT发生位置与术前相同。术前有下肢DVT发生患者术后下肢DVT发生率为52.38%，术前无下肢DVT发生患者术后下肢DVT发生率为9.06%，两者间比较差异具有统计学意义(P<0.01)。术前有下肢DVT发生患者术后下肢DVT发生的相对危险度为5.784(95%CI 3.309～10.110)；术前无DVT形成患者术后DVT发生的相对危险度为0.173(95%CI 0.099～0.302)。

5 相关因素与术后下肢DVT发生关系 见表5。手术方式中空头双头加压螺钉术患者术后下肢DVT发生率为6.25%，半髋关节置换术为13.77%，全髋关节置换术为26.09%；腰硬联合麻醉患者下肢DVT发生率为9.50%，静吸复合麻醉为18.60%；手术时间<60 min者下肢DVT发生率为8.85%，≥60 min为19.15%。不同手术方式、麻醉方式及手术时间患者术后下肢DVT发生率间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，且术后下肢DVT形成患者术后隐性失血量显著多于非下肢DVT发生者(P<0.05)。

表5 患者手术相关因素与术后下肢DVT发生关系

讨 论

DVT是导致骨折患者死亡的主要原因。既往报道显示，不同国家、不同地区骨折患者DVT发生率不同，Magetsari等报道显示，印度尼西亚年龄>60岁股骨近端骨折患者术后DVT发病率达42.86%，病死率22%[4]；Qiang对829例下肢骨折患者研究发现，患者术后DVT发病率仅为8.2%[5]；Zhang研究发现，399例全髋关节置换术前接受抗凝治疗的FNF患者DVT发生率仍达13.03%[6]。本研究结果显示，本院内年龄≥60岁FNF患者发生率为7.34%，术后发生率为12.24%，该结果与上述国内文献报道结果基本相符。进一步分析发现，DVT发生部位主要为患肢侧的股骨远端。虽然不同文献报道骨折患者围术期DVT发病率不尽相同，但总体发病率均较高，这足以引起骨科医疗工作者重视。

临床实践证实，静脉血流变缓、血管壁受损及血液高凝状态是DVT形成的三大要素。然而，越来越多学者认为，DVT形成并非上述因素单独作用结果，而需多种因素相互作用才可能促其发生。本研究通过对比分析发现，吸烟、BMI≥25 kg/m2、Garden分型、骨折时间、抗凝预处理、骨折24 h时D-二聚体水平均是与老年FNF患者术前DVT发病率相关的因素。①吸烟：邓日强在慢阻肺并发DVT的危险因素分析中发现，吸烟是诱发DVT的独立危险因素之一[7]。吸烟不仅会引起血脂代谢异常，增强机体氧化应激反应，而且有助于血小板活化，增加血小板体积，降低血小板膜流动性，因此可作为预测血栓形成的危险因子[8]。本研究中术前DVT形成患者中吸烟者比例显著高于非DVT形成者。②BMI：BMI是反应患者肥胖程度的重要指标。历届美国胸科医师学会所制定的血栓防治文件中均明确提到肥胖是DVT形成的危险因素。索南昂秀的统计结果显示，并发DVT的人工置换手术患者中病理性肥胖、肥胖及超重人数明显多于无DVT患者[9]。本研究中，术前DVT发生患者中BMI≥25kg/m2者比例显著高于非DVT发生患者。③骨折时间：孙灏[10]及魏俊强[11]等统计显示，FNF患者血栓发生高峰期在于伤后1～3 d内及术后第1 d。本研究发现，患者术前1～3 d内DVT发生最高，为15.63%，与上述结果相符合。分析原因：首先，骨折造成血管内膜受损，局部凝血系统被激活，促进DVT形成；其次，老年患者多合并高血压、糖尿病等基础疾病，基础疾病本身会改变机体局部血流动力学，损伤血管内膜，同时，合并症会延长患者卧床时间，有助于DVT形成；最后，骨折患者通常因无法忍受疼痛，而拒绝术前的物理处理，干扰常规DVT预防措施落实。④骨折24h时D-二聚体水平:D-二聚体是反应机体纤溶系统亢进程度和血液高凝状态的生物学指标。赖俊成等研究显示，血清D-二聚体水平是FNF延期手术患者并发DVT的独立危险因素，其在DVT诊断中灵敏度为71.4%、特异度为78.6%[12]。本研究中，术前并发DVT患者中D-二聚体水平>300 ng/ml人数比例显著高于非DVT发生患者。同时本研究发现，术前DVT发生、手术方式、麻醉方式、手术时间及术后隐性失血量与术后DVT发生具有存在相关性。①术前DVT：张杰等通过Logistic回归性分析发现，具有DVT史患者人工关节置换术后并发DVT风险增加6.283倍。本研究发现术前下肢DVT发生患者术后下肢DVT发生率为52.38%，明显高于术前无下肢DVT发生患者术后下肢DVT发生率(9.06%)，术前下肢DVT发生患者术后下肢DVT发生的相对危险度为5.784(95%CI 3.309～10.110)。表明，术前DVT发生是术后DVT发生的危险因素，该结果与楚翔宇等研究结果相似。②全髋关节置换术：全髋关节置换术属于骨科内大型手术，手术创伤大，术后患者机体内血液通常处于高凝状态，且具有全身炎症反应，患者需要较长时间卧床康复，因此容易并发术后DVT。本研究中全髋关节置换术患者术后DVT发生率为26.09%，明显高于其它两种手术操作。③术后隐性失血量：血流变缓是手术患者DVT发生的重要原因。骨折手术患者手术功能锻炼中，由于隐性失血现象存在，会造成患者处于贫血状态，从而造成患者肢体功能康复延迟，长期卧床，增加下肢DVT发生风险。本研究中，术后发生DVT患者隐性失血量显著大于非DVT发生者。

综上所述，本院老年FNF患者围术期具有较高DVT发病率，其中吸烟、BMI、24 h内 D-二聚体水平、抗凝处理、Garden分型和骨折后的时间均会影响术前DVT发生，而术前DVT患者的发生、手术方式、麻醉方式、手术时间和术后隐性失血量均会影响术后DVT发生。