2014-2018年陕西榆林地区手足口病流行病学特征及病原学分析

亢相逢，高 涛

1.陕西省榆林市第一医院儿科(榆林 719000)；2.陕西省榆林市第一医院口腔科(榆林 719000)

手足口病(Hand,foot and mouth disease，HFMD)是一种由肠道病毒感染引起的常见传染病，主要由肠道病毒71(Enterovirus 71,EV-71)、柯萨奇病毒A16(Coxsackie virus A16,CA-16)引起[1]。儿童(尤其是5岁以下的儿童)为最易患手足口病的群体[2]。手足口病的典型特征是发热、手部、足部、臀部和口腔疱疹。多数患者病情轻微且具有自限性，但少数患者可在短期内出现严重的并发症，如脑膜炎、脑炎，有时甚至可危及生命[3]。由于肠道病毒传染性强，可通过不同途径传播，如粪口途径、呼吸道或接触污染物，因此极易在幼儿园或学校爆发[4]。

我国是手足口病的重灾区。 据估计，2008-2017年全国手足口病报告发病率为134.59/100 000，重症比例为0.84%，病死率为0.03/100000[5]。2016年中国卫生统计年鉴显示，手足口病的发病率在39种法定传染病中排名第一[3]。本文描述了陕西省榆林地区手足口病监测数据的分析，并对手足口病病的流行病学特征和病原学作了分析，为手足口病的防治提供参考价值，以便制定合理的干预措施。

资料和方法

1 数据采集 2008年5月2日，我国正式将手足口病列为丙类传染病[6]。该回顾性流行病学研究根据发病日期收集了2014年1月1日至2018年12月31日间手足口病病例的数据。数据包括人口统计学信息(姓名、性别、出生日期、性别、住址)、致病信息、诊断日期、病例分类和疾病严重程度和临床结果。

2 诊断标准 根据原卫生部发布的标准对手足口病进行诊断[7]。手足口病临床诊断病例定义为手、脚、口或臀部出现丘疹或水疱性皮疹，伴有或不伴有发热。手足口病伴有以下并发症：无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、肺水肿、出血或心肺衰竭，将其定义为重症病例，否则，归为普通病例。

3 标本采集和实验室检测 从榆林地区12个县、区每月到医院就诊的前5名轻度或疑似手足口病的病例以及全市所有重症病例中采集标本。根据患者的症状和临床状况，收集以下临床标本：喉拭子、直肠拭子、粪便、囊泡液或脑脊液。进一步通过逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测EV-71、CA-16和其它肠道病毒。

4 统计学方法 统计分析使用SPSS 19.0软件进行。手足口病病例的人口统计学特征以百分比来描述，病例构成比或率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。柱状图和折线图采用Excel 2007绘制。

结 果

1 手足口病概况 2014-2018年，普通人群中，手足口病的年平均发病率为166.71/100 000，总体呈上升趋势，见表1。2014年1月1日至2018年12月31日，榆林地区共报告手足口病30842例。其中男性18529例(60.1%)，女性12313例(39.9%)，男女性别约比1.50∶1。在30842例患者中，227例(0.7%)为重症手足口病。

表1 2014-2018年榆林地区手足口病发病情况

2 人群分布特征 2014-2018年榆林地区手足口病中男性所占比例高于女性，男性所占比例分别为59.3%、59.2%、61.4%、59.7%、60.8%，女性所占比例分别为40.7%、40.8%、38.6%、40.3%、39.2%，见表2(图1A)。

手足口病的发病率具有广泛的年龄特异性变化。在30842例患者中，0～5岁占91.5%(28209/30842)，0～3岁占66.3%(20433/30842，见表2。患者的中位年龄为2.7岁(四分位间距2.0～4.3岁)。1～3岁和4～5岁年龄段儿童的发病率最高，分别排第一位和第二位。2014年至2018年1～3岁儿童分别占所有手足口病患者的59.3%、58.9%、60.2%、57.4%、58.4%，4～5岁儿童分别占所有手足口病患者的26.7%、25.7%、22.3%、24.7%、27.1%。而低于1岁、6～9岁、10岁以上儿童所占比例则均较低，见表2(图1B)。

通过对农村和城市人口进一步分析发现，2014-2017年手足口病中农村人口(分别为51.7%、54.8%、56.1%、55.5%)所占比例高于城区人口(分别为48.3%、45.2%、43.9%、44.5%)，而2018年城区人口所占比例(53.8%)所占比例高于城区人口(46.2%)，见表2(图1C)。

手足口病患者中人口类型分布也存在差异。以散居儿童和幼托儿童所占比例最高。2014-2018年散居儿童分别占所有手足口病患者65.6%、67.2%、66.4%、63.6%、68.1%，4～5岁幼托分别占所有手足口病患者的26.5%、26.2%、27.8%、27.1%、26.3%。而学生、其他人群所占比例则均较低，见表2(图1D)。

表2 2014-2018年榆林地区报告的手足口病病例的人群特征[例(%)]

续表

人口类型散居20387(66.1)3757(65.6)4171(67.2)4253(66.4)4369(63.6)3837(68.1)幼托8268(26.8)1518(26.5)1626(26.2)1781(27.8)1861(27.1)1482(26.3)学生1623(5.3)332(5.8)304(4.9)288(4.5)508(7.4)191(3.4)其他564(1.8)120(2.1)106(1.7)83(1.3)131(1.9)124(2.2)

图12014-2018年榆林市手足口病报告病例中人群分布特征。A：手足口病报告病例中，不同性别病例构成；B：手足口病报告病例中，不同年龄段病例构成；C：手足口病报告病例中，不同居住地病例构成；D：手足口病报告病例中，不同人口类型病例构成

3 季节分布特征 2014-2018年间，尽管每月都有手足口病病例报告，但发病高峰在每年的4～7月。2016-2018年每年的11月发病出现小幅上涨。而每年的1月和2月发病率较低(图2)。

4 病原学分布特征 2014-2018年，实验室共确诊患者1004例(3.26%)。实验样本包括喉、囊泡、大便和直肠拭子，分别占样本的74.2%、13.5%、7.6%和4.7%。5年内感染病毒类型主要为CV-16和EV-71两种病毒。EV-71、CV-16、其它肠道病毒阳性的患者所占比例分别为39.4%(396/1004)、36.6%(367/1004)、24.0%(241/1004)。2014年，CV-16感染患者比例(44.3%，93/210)高于EV-71(38.1%，80/210)。此外，随着时间的推移，感染EV-71病毒的患者比例增加，2016年成为主要血清型(45.1%，87/193)。在227例严重手足口病患者中，EV-71是5年期间主要的肠道病毒血清型(84.1%，191/227，见表3(图3)。

图2 2014-2018年榆林市各月份手足口病报告情况

图32014-2018年榆林市手足口病确诊病例中不同病毒病因学构成。A：手足口病全部确诊病例中，不同病毒病因学构成；B：手足口病实验室确诊普通病例，不同病毒病因学构成；C：手足口病实验室确诊重症病例中，不同病毒病因学构成

表3 2014-2018年榆林地区手足口病实验室确诊病例中普通病例、重症病例病因学分布[例(%)]

讨 论

2008年以来，手足口病已对儿童健康构成严重威胁，成为我国儿童死亡的主要原因之一[8]。在本研究中，我们描述了2014-2018年陕西省榆林地区手足口病的流行病学模式。2014-2018年间，榆林地区手足口病的年平均发病率为166.71/100 000，高于全国平均水平(134.59/100 000)，而重症病例为0.7%，低于全国平均水平(0.84%)[5]。本研究中，共有227例患者被诊断为重症手足口病。

尽管针对手足口病的传播已制定一系列对策和措施，如在幼儿园和小学门口行症状监测、及时隔离病例、对玩具和环境定期消毒等，但这五年来，榆林地区手足口病的病例仍在上升。这可能是由于医生和儿童家长对手足口病的认识不断深入，来医院就诊数量随之增加；还可能是由于儿童和家长未完全遵守针对防治手足口病的措施。

本研究中观察到不同年龄组手足口病感染存在差异。约90%的病例集中在5岁以下的儿童，特别是3岁以下的儿童[3,5,9]，本研究与此一致。这可能是由于不同年龄组间患者肠道病毒抗体的水平不同[3]。因此，年龄低于5岁的儿童应成为预防手足口病的目标人群。为降低手足口病的患病率，应针对该年龄段儿童采取预防措施。对于5岁以下儿童的父母和幼儿园，要注意个人卫生，并行专业医学知识宣教。尤其是，出现疾病症状的儿童应采取隔离措施，完全康复后，方可返回学校或幼儿园。

报告表明，城区的手足口病发病率高于农村地区[10-11]。相比之下，本研究发现，农村人口的手足口病发病率高于城市人口。农村生活条件差、卫生条件差、幼儿园质量差等因素可能是导致农村手足口病发病率上升的原因。因此，改善居住环境，提高医疗水平，及时诊断和治疗，可能有助于减少手足口病的发生。

既往研究表明，男性在手足口病发病率高于女性[12-13]，在本研究中我们观察到类似的结果。关于不同性别间发病率存在差异的原因尚不清楚，这可能与男性宿主基因水平的易感性、宿主免疫状态有关[3]。还可能与男孩的生活习惯不同有关。手足口病通过直接或间接接触鼻腔、咽喉分泌物或手足口病囊泡液传播。一般来说，男孩比女孩更淘气、更活跃，更容易接触到污染物[12]。

本描述性分析研究表明，手足口病主要见于散居儿童和托幼儿童，这可能是因为这些儿童年龄较小，还未养成良好的个人卫生习惯，因此，儿童监护人和幼儿园老师需注意儿童的个人和环境卫生。同时需提高对手足口病防治的认识，对幼儿园内的玩具、器具和环境进行定期消毒。

从本研究中每月手足口病报告病例看，发病高峰期在每年4～7月，1月和2月的发病率较低。本研究中手足口病的时间模式与我国北方观察到的时间模式相一致[13]。这表明手足口病的爆发具有季节，这可能与病毒的传播与温度密切相关，由于每年4～7月期间，随着天气变暖，有利于肠道病毒的传播[12,14-15]。这一结果也表明，预防工作应主要集中在发病高峰期之前。此外，我们还观察到每年11月手足口病病例数略有增加，这一现象在南方省份较普遍[8]，而在我国北方省份较少见，具体原因需进一步研究。

值得注意的是，自2015年12月后，我国已获得一种以Vero细胞为基础的EV-71灭活疫苗[10]。然而，到目前为止，接种该疫苗的确切数字尚不得而知，据我们临床初步观察，榆林市预防性接种疫苗的儿童总体比例偏低。因此，我们推测目前EV-71疫苗对预防EV-71病毒感染手足口病的作用有限。EV-71疫苗第三阶段试验的研究报告表明，56 d后，98%以上的受试者中EV-71中和抗体滴度大于1∶8，且在前6个月后可能下降一半[10]。由于榆林市手足口病发病高峰季节通常从4月初开始，我们建议儿童接种疫苗的宜在1月中旬进行。

自2008年以来，EV-71和CA-16病毒一直是我国手足口病的主要病原体。在本研究中，实验室确诊1004例(3.26%)，EV-71为主要病原体(占39.4%)，其次是CA-16 (占36.6%)，在重症病例中，84.1%的重症病例与EV-71病毒有关。这与先前研究结果相一致。尽管EV-71和CA-16两种病毒所引起的手足口病的临床特征区别不明显，但EV-71病毒感染更常见于严重的神经并发症和死亡病例。而与CA-16病毒相关的手足口病症状较轻，神经并发症发生率较低。因此，针对EV-71和CA-16两种病毒预防榆林市手足口病的发生仍是今后的重点工作。

本研究在一定程度可反映榆林地区手足口病的传播和分布情况，手足口病在榆林地区仍然是一个重要的公共卫生问题。5岁以下儿童更易患病。EV-71和CA-16是榆林地区手足口病的主要病原，而EV-71是导致重症病例的主要病因。我们建议在榆林为婴幼儿启动更大规模的EV-71疫苗接种计划，以减少手足口病的爆发，并采取综合措施控制和预防手足口病的流行。