腹腔镜手术治疗老年进展期胃癌50例临床疗效分析

王小林，马任远，张 哲

陕西省榆林市第二医院普通外科(榆林 719000)

D2淋巴结清扫联合胃癌根治术是当前临床治疗胃癌的主要手段，传统的开腹手术创伤性较大，术后并发症较多，患者恢复速度缓慢，对于老年患者，由于机体脏器、组织功能不断衰退，合并较多基础病，开腹手术切口较长，创伤性较大，患者术后疼痛感剧烈，且并发症发生率较高，恢复速度极慢，患者不易接受，具有一定的局限性，现已不能满足临床需求[1-2]。随着医疗科技的飞速发展，腹腔镜被逐渐应用于临床，且取得了一定成效，腹腔镜具有创伤性小、切口短、并发症发生率低、恢复速度快等优点，对于腹腔镜手术在老年进展性胃癌治疗中的临床效果、安全性目前报道相对较少。在上述研究背景下，本文选定2015年9月至2018年9月本院收治的老年进展性胃癌患者100例研究，目的是为老年进展期胃癌患者提供一种安全、有效的治疗方法，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选定本院自2015年9月至2018年9月，选定本院收治的老年进展期胃癌患者100例，以入院顺序奇偶性分组，分为对照组和研究组各50例。研究组男性28例，女性22例，年龄62～78岁，平均年龄(70.26±4.14)岁；病程3～9个月，平均病程6.05±2.14个月；TNM分期：II期30例，III期20例；体重48～79kg，平均体重(63.52±5.14)kg；病理类型：高、中、低分化癌比分别为18例、24例、8例。对照组男性29例，女性21例，年龄64～77岁，平均年龄(70.31±4.11)岁；病程4～9个月，平均病程(6.08±2.09)个月；TNM分期：II期33例、III期17例；体重49-78kg，平均体重(63.49±5.15)kg；病理类型：高、中、低分化癌比分别为14例、26例、10例。两组间性别、TNM分期、年龄、体重、病程、病理类型等一般资料两组相比，无统计学差异(P>0.05)，具可比性。

诊断标准：均满足2018版《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识》[3]中对进展期胃癌的诊断标准，且均经病理检查确诊。

纳入标准：①均符合上述诊断标准者。②年龄大于等于60周岁。③病情稳定者。④均知情，且签署“知情同意书”。⑤医院伦理委员会批准。

排除标准：①合并其他部位肿瘤者。②肿瘤远处转移者。③存在凝血功能障碍者。④合并糖尿病等代谢性、内分泌疾病者。⑤入组前6个月有腹部手术史者。⑥肝肾功能不全者。⑦合并免疫功能缺陷者。⑧心肺功能不良者。⑨存在精神分裂症、智力障碍、抑郁症、听语障碍者。⑩肿瘤直径在10 cm以上，侵犯周围大血管以及腹腔种植转移。

2 治疗方法

2.1 对照组(开腹手术治疗)：患者采取仰卧位，全身麻醉，手术部位进行常规消毒，取上腹部正中切口，长约15～20cm，入腹后仔细探查腹腔情况，行远端胃或全胃切除、D2淋巴结清扫。消化道重建：远端胃切除采用毕Ⅰ式或毕Ⅱ式吻合，全胃切除采用Roux-en-Y吻合，术后予以抗感染及营养支持治疗。

2.2 研究组(腹腔镜手术治疗)：患者采取仰卧分腿位，全身麻醉，手术部位进行常规消毒，脐下方穿刺建立气腹，气腹压力维持12～13mmHg，在左侧腋前线肋缘下放置12 mm戳卡作为主操作孔，分别在左右锁中线平脐、右侧腋前线肋缘下放置5 mm戳卡作为辅助操作孔。腹腔探查确定肿瘤部位、有无肝脏、淋巴结、腹膜转移等。手术入路采用左侧后入路，根据肿瘤部位不同，在腔镜下完成胃游离及D2淋巴结清扫，胃切除及消化道重建经腹壁小切口辅助完成。远端胃切除采用毕Ⅰ式或毕Ⅱ式吻合，全胃切除采用Roux-en-Y吻合。术后均予以抗感染及营养支持治疗[4-5]。

3 观察指标

3.1 手术情况：包括所有研究对象术中出血量、肛门排气时间、进食时间、胃管留置时间、住院时间。

3.2 淋巴清扫数目：统计所有研究对象术中淋巴清扫数目。

3.3 并发症：统计所有研究对象围术期胃无力、切口感染、吻合口出血发生率。

3.4 生活质量：以SF-36(生活质量量表)对生活治疗展开评估，条目同36个，维度共8个，总分为100分，分值越高，生活质量越高。

结 果

1 两组手术情况对比 研究组术中出血量显著较对照组低，肛门排气时间、进食时间、胃管留置时间、住院时间均显著较对照组短，具有统计学差异(P<0.05)，见表1。

2 两组淋巴清扫数目对比 研究组淋巴清扫数目在(31.06±4.14)个，对照组淋巴清扫数目在(31.08±4.21)个，两组相比差异不具有统计学意义(t=0.0240P=0.9809)。

3 两组生活质量对比 研究组SF-36八维度生活质量评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组手术情况对比

表2 两组生活质量对比(分)

4 两组并发症发生率对比 研究组并发症发生率(4.00%)，显著较对照组(22.00%)低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组并发症发生率对比[例(%)]

讨 论

近年来，随着我国人们生活方式、饮食结构的不断变化，胃癌的发生率有明显上升的趋势。胃癌起源于胃黏膜上皮，具有较高的病死率，一般患者5年内的生存率仅有30%[6-7]。当前，临床对于胃癌的发病机制尚不明确，普遍认为胃癌的发生与遗传因素、生活习惯、饮食习惯、幽门螺杆菌感染、慢性胃炎等有着极为密切的联系[8-9]。胃癌的发生是一个多阶段、多步骤、多因素的过程，患者早期临床症状缺乏特异性，极易被忽视，一般疾病确诊时疾病发展到了进展期，癌细胞已经侵入到胃壁层、黏膜下肌层等，极易转移[10-11]。老年胃癌起病隐匿，老年患者脏器代偿能力明显降低，普遍合并多种基础病，例如高血压、糖尿病、慢阻肺、肺心病等，因此高龄往往被认为是胃癌的高危因素[12-13]。老年胃癌男性发病率相对高于女性的，主要以贲门胃底癌最为多见，大部分患者就诊时疾病基本发展到了中晚期，消瘦是典型临床特征，随着病情的加重，患者会出现低蛋白血症、贫血等营养不良症状，上述因素均会导致老年胃癌患者在外科手术治疗后并发症发生率增高，住院时间延长，因此合理的选择手术方式对于改善胃癌患者预后极为重要[14]。

D2淋巴清扫术联合胃癌根治术是当前临床治疗进展期胃癌的主要方法。随着临床对肿瘤分子生物学、胃癌转移途径以及胃癌病理学等多方面的研究，对胃癌淋巴结转移、局限性侵袭有了更深层次的认识，对胃癌手术治疗清扫淋巴结范围具有一定的指导意义。老年进展期胃癌患者由于机体免疫功能低下，合并诸多基础病，术后风险性较高，且患者机体恢复速度较慢，具有一定的局限性。传统手术创伤性较大、术中出血量多、术后并发症发生率较高，机体恢复速度较慢，患者不易接受，具有局限性。胃癌根治术切除的原则包括以下几点：①病灶整块切除原则；②切缘与肿瘤距离大于5 cm；③区域淋巴结清扫；④肿瘤非接触原则。

本研究显示：研究组术中出血量以及并发症发生率显著低于对照组，肛门排气时间、进食时间、胃管留置时间、住院时间显著较对照组短，研究组生活质量评分显著较对照组高(P<0.05)。在纪飞虹等[15]研究中，并发症发生率开腹手术组、腹腔镜手术组分别是30.56%、8.33%，腹腔镜手术组显著较低(P<0.05)，与本研究结果一致，说明腹腔镜手术在老年进展期胃癌治疗中的安全性、有效性，应当作为老年进展期胃癌患者理想的治疗方法。分析原因如下：①腹腔镜明显扩大了手术医生操作视野，腹腔镜手术具有操作方便、出血量少、并发症少、术后恢复快等一系列优点。腹腔镜可详细探查病变部位，准确分离切割肿瘤部位的神经、血管，明显减少了术中出血量，更安全[16]。②操作方法简单，减轻了对内脏组织的牵拉，同时减轻了患者术中应激反应，降低了切口裂开等不良事件发生率，安全有效[17]。③对肿瘤清除更加彻底，扫描范围更广泛，明显降低了术后复发率，提高了远期疗效，有效弥补了传统开腹手术的不足[18]。④腹腔镜手术创伤性较小，明显减少了术后抗生素使用量，减少了住院费用，一定程度上减轻了患者、家属的心理负担和经济压力。

本研究不足之处在于样本容量较小、研究时限较短，影响了结果的普遍性和一般性，因此仍旧需要临床进一步扩大样本研究容量、延长研究时限，为临床评估腹腔镜手术在老年进展期胃癌治疗中的效果提供更加严谨、科学的参考依据。

综上所述：采用腹腔镜手术治疗老年进展期胃癌，在保证淋巴清扫效果的同时，有效缩短了治疗时间，降低了术后并发症发生率，改善患者生活质量及预后，安全有效。