右美托咪定复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞对腹腔镜下腹股沟斜疝高位结扎术患儿血流动力学及麻醉质量的影响研究*

刘 明，常红侠

陕西省商洛市中心医院麻醉科(商洛 726000)

腹股沟斜疝(Indirect inguinal hernia，IIH)是手术外科常见病例，腹股沟疝中90%以上为斜疝，发病以男性为主，且右侧多于左侧。通常可复性IIH症状较轻，但若发展为疝嵌顿，则会发生疝内容物的绞窄性坏死，影响预后。因此，IIH通常宜尽早进行手术治疗，预防不良后果。腹腔镜下疝囊高位结扎术是临床治疗IIH较为常见的术式，具有创伤小，有助于术后恢复等优势[1]；但该术式对麻醉深度及质量有较高要求[2]。传统的氯胺酮静脉麻醉方式所需麻醉药物剂量大，会增加患儿术中呼吸抑制发生率，且术后苏醒期较长，容易引发苏醒期躁动等不良后果[3-4]。腹横肌平面阻滞(Transversus abdominis plane block，TAPB)是一种在腹内斜横肌间的神经筋膜层进行麻醉药物注射，阻滞前腹壁神经的区域性阻滞方法。罗哌卡因是局麻常用镇静药物，但其对运动神经的阻滞效果具有浓度依赖性[5]。文献报道及实践均证实，罗哌卡因与其他麻醉药物联合使用具有更好的麻醉效果[6]。青少年儿童属于弱小群体，在医疗救治过程中需接受最大限度的保护。有效麻醉及术后镇痛可有效减轻患儿痛苦，缓解期紧张心理。以往文献报道称，α2-肾上腺素受体激动剂类镇静药物右美托咪定可有延长罗哌卡因神经阻滞时间，增强其阻滞效果[7]。因此，笔者尝试在腹腔镜下IIH高位结扎手术中选择右美托咪定复合罗哌卡因进行TAPB，观察其麻醉效果及对患儿血流动力学的影响。

资料和方法

1 一般资料 选择2017年10月至2018年10月在本院接受腹腔镜下腹股沟斜疝高位结扎治疗的132例单侧IIH患儿作为研究对象。采用计算机进行随机数列生成后，进行完全随机分组(各66例)。对照组男孩53例，女孩13例；年龄1～12岁，平均(6.62±1.48)岁；部位：左侧11例，右侧55例；体重10～33kg，平均(22.81±3.55)kg。观察组男孩57例，女孩9例；年龄2～12岁，平均(6.71±1.44)岁；部位：左侧13例，右侧53例；体重9～35kg，平均(22.93±3.52)kg。两组患儿上述基线资料间差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 患儿进入手术室后建立静脉通路，进行常规血压、心律、血氧饱和度(SpO2)等检测。采用面罩吸氧方式进行辅助呼吸，给氧速率为1 ml/h；面罩吸入8%七氟醚进行麻醉诱导；以1MAC七氟醚进行麻醉维持；随后在超声引导下完成TAPB：患儿取仰卧位，术侧腹壁做常规消毒，将索诺声牌SS-9型便携式超声仪高频线性探头放置于患侧腹壁髂嵴上，设定最初深度为3 cm，调整探头至可清晰显示位于腹壁三层肌、腹横机、腹内斜肌间的腹横筋膜，实时超声引导下进行穿刺；注入2 ml左右生理盐水，采用水分离法，确定穿刺针针尖位置，当确定针尖达到腹横筋膜深面时进行TAPB。对照组注入浓度为0.25%的罗哌卡因(耐乐品，AstraZeneca AB，批准文号：H20100103)进行TAPB，剂量设定为1 ml/kg。观察组则注入浓度为0.25%的罗哌卡因和右美托咪定进行TAPB：其中罗哌卡因剂量同对照组，右美托咪定(乐维伽，四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20110097)剂量为1 μg/kg。阻滞完成15 min后实施切皮。两组患儿手术均由同一组主刀医生完成，术中麻醉由同一个麻醉医师完成，围术期相关数据记录由同一麻醉科护士完成。

3 观察指标 ① 对比两组患儿TAPB起效时间、麻醉后监测治疗室(PACU)停留时间、持续镇痛时间。②采用FLACC[(脸(face)、腿(legs)、活动度(activity)、哭(cry)、可安慰性性(consolability)]量表对患儿术后1、3、6、12 h时的疼痛情况进行评估，具体赋值见表1。③测定两组在TAPB前、切皮后、术毕时两组平均动脉压(MAP)和心率(HR)。④记录两组术后不良反应发生情况。

表1 FLACC量表赋值情况

4 统计学方法 Excell软件用于记录患儿基本资料及围术期观察指标相关数据资料。其中诸如年龄、体重、麻醉相关事件、FLACC评分等计量资料分析行t检验；不同时间点血流动力学指标比较行重复测量方差分析。性别和不良反应等计数资料分析行卡方检验。均以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 两组IIH患儿TAPB起效时间、PACU停留时间、持续镇痛时间比较 见表2。与对照组比，观察组TAPB起效时间明显缩短，持续镇痛时间显著延长(P<0.05)，但两组患儿在PACU停留时间间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组IIH患儿TAPB起效时间、PACU停留时间、持续镇痛时间比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2 两组IIH患儿术后FLACC评分比较 见表3。术后观察评估显示，观察组IIH患儿在术后1、3、6、12 h时FLACC评分均始终低于对照组(P<0.05)。

表3 两组IIH患儿术后FLACC评分比较(分)

注：与对照组比较，*P<0.05

3 两组IIH患儿围术期血流动力学变化比较 见表4。单因素重复测量方差分析显示，对照组MAP、HR在TAPB前、切皮后、术毕时出现明显波动(P<0.05)，切皮后MAP、HR低于TAPB前(P<0.05)，术毕时MAP、HR出现缓慢回升，高于切皮后(P<0.05)，但仍低于TAPB前(P<0.05)；观察组则波动不明显(P>0.05)。组间对比，观察组切皮后、术毕时MAP、HR均显著低于对照组(P<0.05)。

表4 两组IIH患儿围术期血流动力学变化比较

注：与TAPB前比，*P<0.05；与切皮后比，#P<0.05；与同期观察组比，▲P<0.05

4 两组IIH患儿术后不良反应发生情况比较 对照组术后2例出现呕吐恶心、1例心率减缓、2例苏醒期躁动，总不良反应发生率为7.58%，观察组仅1例出现呕吐恶心，不良反应发生率为1.52%，两组间差异无统计学意义(P<0.05)。

讨 论

腹腔镜下疝囊高位结扎手术因无需切口腹股沟管，无需进行疝囊游离，因此具有创伤小，操作相对简单，有助于患儿术后恢复等优势。然而，因其操作时间较短，所以对麻醉可控性的要求高于其它类型的腹腔手术，既需要确保麻醉深度，确保手术顺利进行；又需保证患儿在短时间内苏醒，具有较高麻醉安全性。传统的氯胺酮静脉麻醉具有良好的镇痛效果，但剂量过大则会引发恶心呕吐、支气管痉挛、术后躁动等不良反应。越来越多研究证实，神经阻滞符合静脉麻醉不仅镇痛效果明显，且可有效减少麻醉剂使用量，且有助于术后恢复[8-9]。TAPB可有效减少患者围术期阿片类镇痛镇静药物使用量，且具有较好的术后镇痛效应。T6～L1神经前支可通过腹横肌与腹内斜肌间的筋膜平面支配腹部皮肤、肌肉及面膜部位的感觉神经。涂昊等报道指出，超声引导下TAPB具有定位准确，减少腹股沟斜疝高位结扎围术期氯胺酮、东莨菪碱等使用量，减轻术后疼痛等优势[10]。然而，目前临床在小儿局麻药物种类、剂量和浓度选择方面尚存在较大争议。小儿局部神经阻滞所用麻醉剂的剂量浓度与患儿年龄、体重存在明显相关性，随着年龄增长，体重增加，局麻阻滞中所需麻醉剂剂量及浓度均需增加。而有研究指出，单纯提高局麻药物单次使用剂量对术后镇痛效果并不都有益，有时反而会增加不良反应发生率，提高手术风险[11]。TAPB亦是通过静脉单次注射高容量局麻药物进行腹前壁神经的麻醉方式，但高容量麻醉剂可能会诱导局部麻醉药物中毒性反应。因此，选择合适类型、合适剂量和浓度麻醉药物对提高小儿围术期麻醉效果，促进患儿术后康复意义重大。

右美托咪定具有良好的镇痛及术后镇静作用，可有效降低术后躁动发生率，提高苏醒质量。张亚美研究显示，右美托咪定复合罗哌卡因可有效缩短臂丛神经阻滞起效时间，术后镇痛时间持久，且不影响苏醒时间及术后并发症发生率；沈阳等研究指出，超声引导下TAPB中混合使用2 μg/kg右美托咪定可有效降低罗哌卡因最低有效浓度，且具有较好的术后镇痛效果。本研究显示，与对照组比，观察组TAPB起效时间明显缩短，持续镇痛时间显著延长，但两组患儿在PACU停留时间间比较差异无显著意义，该结果与其在张亚美在小儿受外伤麻醉阻滞中所得结果一致。表明，复合右美托咪定进行TAPB麻醉效率高，镇痛持久，该结果与杨旭刚其在全髋关节置换术连续骨神经阻滞中的应用效果一致。观察组IIH患儿在术后1、3、6、12 h时FLACC评分均始终低于对照组。表明，右美托咪定复合罗哌卡因进行神经阻滞可更好的控制术后早期疼痛。单因素重复测量方差分析显示，对照组MAP、HR在TAPB前、切皮后、术毕时出现明显波动，观察组则波动不明显；且观察组切皮后、术毕时MAP、HR显著低于对照组，该结果与其在开胸手术患者胸椎旁神经阻滞中的影响效果相吻合。表明，右美托咪定复合罗哌卡因进行局部麻醉还可维持患者血流动力稳定，具有较高安全性。此外，两组术后不良反应发生率均较低，且无差异。进一步证明，该麻醉阻滞方案具有较高安全性。

综上所述，右美托咪定与罗哌卡因联合应用于IIH患儿疝囊高位结扎术中可有效缩短麻醉起效时间，术后镇痛时间持久，且可维持术中血流动力学稳定，安全性高。