两种不同手术方式治疗非环状Ⅲ～Ⅳ度内痔临床研究

杨 洋，陆 雄，陈海伟，李文清，杨博伟，刘益民

陕西省宝鸡市人民医院(宝鸡 721000 )

作为肛肠外科的一种常见病、多发病，痔病的发病率约为85%[1]。痔上黏膜环切术[2](Procedure forprolapse and hemorrhoids，PPH)与选择性痔上黏膜吻合术[3](Tissue-selecting therapy，TST)均是目前临床常用于治疗痔病的主要术式，且均具有良好的效果。为此，本研究通过比较这两种术式在非环状Ⅲ～Ⅳ度内痔中的治疗效果，旨在为此类患者的临床手术治疗提供更为安全、有效的术式。

资料和方法

1 一般资料 选取2018年3月至2019年3月本院普外、肝胆胰脾外科收治的90例非环状Ⅲ～Ⅳ度内痔患者，按照简单随机分组方法，分为对照组和观察组各45例。其中，对照组男28例，女17例；年龄21～64岁，平均(44.97±8.79)岁；症状表现：疼痛41例，便血40例，痔脱出21例。观察组男32例，女13例；年龄23～65岁，平均(46.13±9.07)岁；症状表现：疼痛38例，便血44例，痔脱出24例。两组患者性别、年龄及症状表现的比较，均无明显差异(P>0.05)。 纳入标准：Ⅲ-Ⅳ度未嵌顿内痔，痔核非环形脱出至少6个月；年龄18-65岁；保守治疗效果不佳；接受手术治疗，具备手术适应证。排除标准：伴有其它严重内外科疾病，不能耐受手术，存在手术禁忌证；伴有出口梗阻型便秘；伴有精神性疾病，治疗依从性差。

2 手术方法

2.1 对照组：给予PPH治疗，术前灌肠，采用腰硬联合麻醉，将肛管扩张器插至肛内，并将内栓取出。通过肛镜缝扎器于3点位距齿线3 cm处，用缝线沿黏膜下层进行缝合，避免缝入阴道黏膜。张开吻合器，荷包缝线打结；分别于两侧孔拉出，采用两线钳夹进行牵引，以使拟切除痔上黏膜进入吻合器钉仓内。对女性患者，行阴道指检，避免直肠阴道瘘形成，拉紧缝线后击发，在30 s后将吻合器取出。痔块切除后，观察吻合圈完整性，若出现吻合口活动性出血，则采用缝扎止血，术毕。

2.2 观察组 ：采取TST治疗，术前灌肠，采用腰硬联合麻醉，依据患者痔核大小和位置采用适合的肛门镜。将肛门镜插入，在内筒拔除后，旋转肛门镜，以使拟切除的痔上黏膜自动嵌入开环的窗口内。于痔上3 cm处，进行黏膜及其下层缝合。扩肛器内置入吻合器的头部，荷包缝线，牵引脱垂的痔上黏膜至吻合器的钉槽内，收紧缝线，击发等待30 s后将吻合器取出。检查吻合口，若2个吻合口间有缝合线搭桥，则直接剪断并结扎两断端。如果存在吻合口活动性出血，则缝扎止血，术毕。

3 观察指标 记录两组患者术中出血量、手术时间、住院天数、手术前后临床症状(疼痛、便血或痔脱出等)缓解情况及术后并发症(吻合口狭窄、肛门下坠等)发生情况。

结 果

1 两组患者手术相关指标的比较 观察组术中出血量较对照组明显减少，手术时间和住院天数较对照组明显缩短(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标的比较

2 两组患者术后临床症状缓解情况的比较 观察组术后疼痛缓解率较对照组显著升高(P<0.05)，而两组术后便血和痔脱出缓解率的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后临床症状缓解情况的比较

3 两组患者术后并发症发生情况的比较 两组患者术后吻合口狭窄发生率的比较，并无明显差异(P>0.05)；但观察组术后肛门下坠发生率较对照组明显下降(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况的比较[例(%)]

注：“-”采用Fisher精确检验法

讨 论

PPH是基于肛垫下移学说而来的一种技术[4]，而TST是基于改进PPH手术并根据中医常规分段齿形结扎方法而提出的一种新型技术，目前被认为是肛肠诊断和治疗领域最为安全的微创手术[5]。TST术式最大优势在于不会破坏肛垫的完整性和功能性，可减少对肛门收缩性和敏感性的影响，维持肛门和直肠正常的精细控便功能[6]。

既往研究指出，TST对重度脱垂痔患者的治疗效果满意，可促进患者术后康复，减少术后并发症的发生，具有较高的手术安全性[7]。另有研究对接受TST手术治疗的Ⅲ-Ⅳ度内痔患进行回顾性分析，结果显示患者预后状况良好，术后未见严重并发症的发生，提示TST可作为临床治疗此类患者的一种有效、可靠、安全的术式[8-9]。本研究发现，观察组术中出血量较对照组明显减少，手术时间和住院天数较对照组明显缩短，与既往研究报道相符[10-11]。结果表明，相比PPH，TST可有效减少非环状Ⅲ-Ⅳ度内痔患者术中出血量，缩短手术时间和住院时间，有助于减少患者身心负担。此外，本研究显示，观察组术后疼痛缓解率较对照组显著升高，而两组便血和痔脱出缓解率的比较，并无明显差异。结果表明，PPH与TST在减轻内痔患者便血和痔脱出方面的效果相当，而相比PPH，TST虽增加患者个别切口，但可有效减轻患者术后疼痛的发生。究其原因，可能因TST具有PPH上提和截留的优势，并且可对痔核上方黏膜和黏膜下层进行选择性切除，因此可减轻痔疮症状，减轻患者不适感。

两组患者术后吻合口狭窄发生率的比较，并无明显差异。据报道，吻合口狭窄在PPH术后发生率为0.8%～8.8%[12-13]，有关其发生机制可能与以下几点密切关系：一是术前行硬化剂治疗，使得黏膜下增生狭窄；二是吻合口较低切除局部皮肤，导致鳞形细胞增生；三是因发生感染，使得炎性狭窄[14]。本研究中，行TST治疗的患者均未发生吻合口狭窄，其原因可能在于TST术可通过采用特点的开环式窗口的肛门镜，仅使存在病变痔区的痣上黏膜，因此可对痣上黏膜进行选择性切除，从而可保留痔核间的黏膜桥，并保护正常黏膜，以免环形瘢痕的发生，因此从理论上可避免肛门狭窄的发生。其次，观察组术后肛门下坠发生率较对照组明显下降。结果表明，相比PPH，TST可降低术后肛门下坠的发生率，可减轻患者痛苦。分析其原因，可能是TST可通过对痔上黏膜组织进行选择性切除，可保留正常的黏膜桥，预防吻合口狭窄，并降低肛门下坠、排便不适等并发症的发生[15]，因而与现代手术微创的术式理念相符。

综上所述，相比PPH，TST可有效减少非环状Ⅲ-Ⅳ度内痔患者术中出血量，缩短手术时间和住院时间，减轻术后疼痛等临床症状，同时可降低术后肛门下坠的发生率，有助于减少患者身心负担，因此可作为此类患者微创、安全、有效、可靠、精准的手术方式。